עישון

יובל למלחמה בטבק: העישון הוא עדיין הגורם מספר 1 למוות בטרם עת

בינואר 1964 פורסם הדו"ח הרשמי הראשון שקשר בין עישון למחלות לב ולסרטן; סקירת ההתקדמות עד כה ושיטות טיפול יעילות

בינואר 1964 פירסם ראש מינהל בריאות הציבור בארה"ב, לות'ר טרי, את דו"ח "עישון ובריאות", לפיו ישנו קשר סיבתי תלוי-מינון ומשך בין עישון סיגריות לבין סרטן ריאה ומחלות קרדיווסקולריות. אף על פי שהיו עדויות לכך שהעישון מזיק לבריאות עוד קודם לכן, פרסומו של טרי מציין את תחילת עידן המאבק בטבק.

כריכת הדו"ח "בריאות ועישון" שפורסם ב-1964 (מקור: ויקיפדיה)

כריכת הדו"ח "בריאות ועישון" שפורסם ב-1964 (מקור: ויקיפדיה)

50 שנה אחרי, על אף ששכיחות העישון הולכת ופוחתת באוכלוסייה הכללית (מ-42% בשנת 1965 ל-18% בשנת 2012 בארה"ב) ממשיך העישון להיות הגורם המוביל למוות בטרם עת. כחצי מיליון אמריקאים מתים מדי שנה בטרם עת בשל מחלות הקשורות בעישון. על אף הירידה הכללית בשכיחות, אחוז המעשנים ממשיך להיות גבוה בקרב קבוצות מסוימות בחברה – עניים, בעלי השכלה נמוכה, אנשים הלוקים בנפשם, משתמשים בסמים/ אלכוהול, הומוסקסואלים, לסביות, טראנסג'נדרים ואמריקאים ילידים. גם העלויות בגין עישון מטילות עול חברתי כבד ומוערכות בכ-200 מיליארד דולר בשנה בארה"ב, על הוצאות בריאות ועלויות נוספות.

בישראל, לפי דו"ח משרד הבריאות, שיעור המעשנים באוכלוסייה הבוגרת נותר יציב משנת 1994, ועומד על 21% נכון לשנת 2011. בחלוקה מגדרית, ישראל ממוקמת גבוה יחסית מבחינת שיעור הגברים המעשנים, ביחס למדינות ה-OECD, אך במיקום נמוך יחסית מבחינת שיעור העישון בקרב נשים. שיעור העישון בקרב גברים ערבים גבוה יחסית לגברים יהודים, אולם נמוך כאשר משווים בין נשים ערביות לנשים יהודיות.

Champix
Pfizer
RX
Partially covered by the Health basket
Champix

Health basket inclusion: Champix will be given to the treatment of smoking cessation parallel to supportive means. TABS: 55 x 0.5 mg, 56 x 1 mg; starter pack: 11 x 0.5 mg + 14, 28 x 1 mg. Days 1 – 3: 0.5 mg ×1/d. Days 4– 7: 0.5 mg ×2/d. Day 8 – end of tmt.: 1 mg ×2/d. Pts. should be treated with Varenicline for 12 wks. For pts. who have successf. stopped smok. at the end of 12 wks., an addit. course of 12 wks. tmt. with Varenicline is recomm. to further incr. the likelihood of long-term abstinence. Pts. with ren. impair. No dosage adjust. is necessary for pts. with mild- moder. renal impair. For pts. with sev. renal impair. (estimated CrCl <30 mL/min), the recomm. start. dose of Varenicline is 0.5 mg ×1/d. The dose may then be titrated as needed to a max. dose of 0.5 mg×2/d. For  pts. with end-stage renal dis. underg. hemodialysis, a max. dose of 0.5 mg mg×/d may be admin. if toler. Aid to smoking cessat. for adults over 18 yrs. C/I: Not to pts. under 18 yrs., hypersens.

לפי מחקר חדש שפורסם לרגל היובל למאבק בעישון, בארה"ב לבדה נמנעו כשמונה מיליון מקרי מוות בטרם עת מאז 1964 ועד 2012, בזכות התוכניות השונות להגבלת העישון.

הדרכים לצמצם את נזקי העישון

איך אפשר להמשיך ולצמצם את נזקי העישון? ראשית, ברמת המדיניות, מספר אסטרטגיות הוכחו כיעילות ויש להמשיך וליישמן – העלאת המס על סיגריות וסיגרים, החוק למניעת עישון במקומות ציבוריים וכן התייעלות במניעת עישון ורכישת סיגריות בקרב קטינים. שנית, יש ליישם את הרגולציות שהותוו על ידי ה-FDA הכוללות הדמיות גרפיות על גבי חפיסות הסיגריות, שמדגישות את הנזק הבריאות בעישון, לצד קמפיינים ציבוריים, הפחתת כמות הניקוטין בסיגריות לצמצום האפקט הממכר, איסור על שימוש במנטול בסיגריות ופיקוח של ה-FDA על מוצרים נוספים כולל סיגריות אלקטרוניות (e-cigarettes). שלישית, כל מעשן צריך להיות מטופל על ידי מערכת הבריאות, על מנת לעודד אותו להפסיק לעשן, במיוחד בעידן הנוכחי בו יש בנמצא גישות טיפוליות מגוונות להפסקת עישון, שהוכחו כיעילות.

מרבית המעשנים רוצים להיגמל מעישון, ו-40% מהם מנסים לפחות פעם בשנה, אולם רק 3%-5% מהניסיונות להפסיק ללא עזרה צולחים. המלצה של רופא למטופל להפסיק לעשן הוכחה כאמצעי יעיל וכלכלי לגמילה מעישון, המעלה בכשני שלישים את אחוזי ההצלחה לגמילה מעישון. כל רופא צריך לעודד מטופל מעשן להפסיק לעשן, ולהיות מסוגל להמליץ לו על אמצעים לגמילה מעישון.

בניסיון לסייע לרופאים לעזור למטופליהם להיגמל מעישון, הוצגת גישת ה-Five-A's:

- שאל (Ask) – את כל מטופליך באופן סדיר אם הם מעשנים ותעד את המידע בתיק הרפואי.
- המלץ (Advise) – לכל המעשנים להפסיק לעשן באופן ברור וחד משמעי: "הדבר הטוב ביותר שאת/ה יכול/ה לעשות עבור בריאותך הוא להפסיק לעשן".
- הערך (Asses) – את רצונו של המטופל להפסיק, את מידת תלותו בניקוטין ובעיות נלוות (מצב נפשי, התמכרויות אחרות, קמורבידיות אחרת). כל אלו יעזרו ל"תפור" למטופל את הטיפול המתאים לו ביותר.
- עזור (Assist) – לכל המטופלים המעשנים להפסיק לעשן.
- ארגן (Arrange) – פגישות מעקב. אלו חשובות במיוחד בשבועות הראשונים לגמילה מעישון.

איך להעריך תלות בניקוטין? מרבית המעשנים תלויים בניקוטין, אולם מידת התלות יכולה לנבא את עוצמת תסמיני הגמילה ולעזור בהתאמת הטיפול ההולם למטופל. עישון סיגריה בתוך 30 דקות מהתעוררות מעידה על תלות חזקה. עישון בתוך חמש דקות מהתעוררות מעידה על תלות חמורה. תסמיני גמילה וצורך עז בסיגריה בניסיונות גמילה קודמים גם כן מעידים על תלות גבוהה. מספר הסיגריות ליום מעיד על תלות רק כאשר מדובר על מעל 10 סיגריות. לכן, שלוש השאלות שצריך רופא לשאול כדי להעריך תלות בניקוטין הן: כמה דקות חולפות לאחר שאת/ה מתעורר/ת ועד לעישון הסיגריה הראשונה? כמה סיגריות את/ה מעשן/ת ביום? האם היו תסמיני גמילה או צורך עז בסיגריה בניסיונות קודמים?

גישות טיפוליות התנהגותיות: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי נמצא משפיע באופן מובהק על שיעורי הגמילה מעישון. הפניה לקבוצות טיפול מכפילות את שיעורי ההצלחה ביחס לטיפול פרטני. הייעוץ צריך לכלול בניית מוטיבציה, טיפול תרופתי מתאים, מעקב אחר תסמיני גמילה וטיפול בהם (תרופתי והתנהגותי), החלטה על תאריך הפסקה ממנו והלאה אסורה אפילו שאיפה אחת מסיגריה, טיפול במחסומים רגשיים מפני הפסקה – חשש מהשמנה, חשש מסטרס, איתור והגבלת טריגרים לעישון (שתיית אלכוהול(, איתור מעגלי תמיכה (משפחה וחברים ושיתופם בתהליך), שינוי אורחות חיים ומניעת חזרה לעישון לאחר גמילה. ההתערבות יכולה להתבצע גם באמצעות הטלפון, טקסטים או יעוץ דרך האימייל.

טיפול תרופתי

פרמקותרפיה: מספר תרופות נמצאו יעילות בגמילה מעישון, ויש להשתמש בטיפול תרופתי במטופלים שמוערכים כבעלי תלות בניקוטין. טיפול תרופתי יעיל ביותר כאשר ניתן בשילוב עם טיפול התנהגותי-קוגניטיבי. קומבינציה של טיפול בתחליפי ניקוטין ו-Varenicline היא היעילה ביותר להפסקת עישון. בטיפול מונותרפי לא נמצא הבדל בין תחליפי ניקוטין ל-Bupropion.

חשוב לזכור שכימיקלים בסיגריות מגבירים מטבוליזם של תרופות באמצעות אינדוקציה של ציטוכרום P450 CYP1A2. הפסקת עישון עלולה להעלות ריכוז של תרופות אלו בדם ודרושה התאמה של מינונים כאשר מטופל מפסיק לעשן כדי למנוע טוקסיות. נושא זה חשוב במיוחד בתרופות בעלות חלון תראפוייטי צר כגון: Olanzapine, Clozapine, Warfarin. יש להמליץ גם על הפחתת צריכת קפאין.

50 שנה אחרי שהחלה המלחמה הטבק – המצב השתפר אך הקרב עוד לא תם. לרשות הרופאים עומדים כלים מגוונים כדי לנצח במלחמה, והגיעה העת שלא יהיו עוד נפגעי טבק.

ערכה: ד"ר שירי אלפרט

מקורות:

Cole HM, Fiore MC. The war against tobacco 50 years and counting. JAMA 2014;311(2)131-132
McCarthy M. Smoking remains leading cause of premature deaths in US. BMJ 2014;348:g396
Holford TR, Meza R, Warner KE. Tobacco control and the reduction in smoking related premature deaths in the United States, 1964-2012
Zwar NA, Mendelsohn CP, Richmond RL. Supporting smoking cessation. BMJ 2014;348:f7535
דו"ח שר הבריאות על העישון בישראל, משרד הבריאות, אייר התשע"ב, מאי 2012

נושאים קשורים:  עישון,  טיפול התנהגותי,  הפסקת עישון,  טיפול תרופתי,  טבק,  יובל למלחמה בעישון,  מחקרים
תגובות
 
קארין
27.01.2014, 21:32

כתבה מעניינת וחשובה.

דר' שחר
27.01.2014, 23:24

רק הערה קטנה: אוכלוסית ארה"ב עלתה מ-1965 (194.30 million) ל-2012 (313.91 million), כך שאם נחשב את כמות המעשנים בפועל ואת אחוז השינוי, היתה ירידה של (רק) 30% בכמות המעשנים.
הדרך עוד ארוכה מאוד....

ירון
28.01.2014, 07:56

בדיוק על מנת לא "ליפול" בעקבות הצגה של אחוזים בלבד, חשוב להוסיף נתון נוסף שהוא כמות הסיגריות הנמכרות/מיובאות. ככל הנראה לגופי השלטון (כגון רשויות המסים) יש גישה למידע כזה, וזה אינו דורש ביצוע סקר. נתון זה ייתן מידע לגבי כמות הסיגריות הנצרכות בפועל.

Felix Zylbersztajn
07.02.2014, 11:27

Very good Dr.Alpert

perut buncit
06.12.2014, 10:43

I don't know whether it's just me or if perhaps everyone else encountering problems with your blog.
It looks like some of the text in your content are running off the screen. Can someone else please comment and let me know
if this is happening to them too? This might be a problem with my browser because I've had this
happen before. Thanks