חדשות

האוצר יחייב חברות ביטוח להסתמך על חוות דעת רופא מומחה בתביעה לקצבת סיעוד לקשישים

ההוראות החדשות נועדו לבלום את התחמקות חברות הביטוח מתשלומי סיעוד לקשישים באמצעות מבחני קריטריונים הסופגים ביקורת קשה. שליש מתביעות הקצבה כיום נדחות על ידי החברות

רופאים גריאטריים (אילוסטרציה)
רופאים גריאטריים (אילוסטרציה)

ב-1 בינואר 2016 יכנסו לתוקף הוראות חדשות של משרד האוצר שיחולו על חברות הביטוח, בדבר חובת התנהלותן בנוגע ל"מבחני הקריטריונים" למבוטחים סיעודיים. ההוראות שנועדו להקשות על החברות להתחמק ו/או לדחות תשלום קצבת סיעוד, נכללות בחוזר המפקחת על הביטוח במשרד האוצר דורית סלינגר. עד כניסתן לתוקף, יכולות עדיין החברות להגיש הסתייגויות לסעיפיו השונים, כך דיווח אתמול (יום ד') היומון "כלכליסט".

בין שאר ההוראות החדשות, הנוגעות לרופאים העוסקים בתחום: חברת הביטוח הסיעודי תצטרך להסתמך על חוות דעת של רופא מומחה - למשל פסיכו-גריאטר או רופא שיקומי - כדי להצדיק דחיית הערכה ל"תשישות נפש" של מבוטח התובע את הקצבה. אם חברת הביטוח רוצה לבצע הערכת תפקוד נוספת, למי שכבר מקבל ממנה קצבת סיעוד, היא תצטרך להשתמש בחוות דעת של רופאים אחרים מאלו שעשו את האבחנה בפעם הקודמת.
חברות הביטוח וחברות האבחון שנשכרות לעתים מטעמן לקביעת הקריטריונים, יצטרכו מעתה לפרט באופן מילולי ומספרי מהו בדיוק מצבו של תובע קצבת הסיעוד בכל אחד מ-6 הקריטריונים הנכללים ב"מבחן". במקרה של דחיית התביעה, תהיה חובה על החברה לפרט אילו פעולות בדיוק, לטענתה התובע יכול לבצע ואילו לא. הוראה זאת נועדה להקל במקרים שבהם בני המשפחה של תובע הקצבה שנדחתה, רוצים להגיש ערר או לפנות לבית המשפט כדי לחייב את חברת הביטוח לשנות את החלטתה.

"כלכליסט" מסר כי הוראות חוזר המפקחת על הביטוח נועדו לשים קץ לאופן הציני שבו נערכים כיום "מבחני הקריטריונים". למשל: כאשר קשישים הלובשים תחתונים סופגים מוגדרים על-ידי החברות כ"שולטים על סוגריהם"; אלו שמפחדים ללכת – אך לא נופלים - מוגדרים כ"בעלי יכולת ניוד".

ההחלטה לפרסם את ההוראות החדשות התקבלה על ידי המפקחת על הביטוח בעקבות תלונות שהתקבלו ממבוטחים ובדיקה שערך אגף שוק ההון באוצר. יותר מ-4.5 מיליון ישראלים מבוטחים כיום במסגרת ביטוחי סיעוד.
כיום לשם קבלת קצבת הסיעוד באחת מחברות הביטוח – באופן ישיר או דרך קופת החולים - תובע הקבצה חייב להוכיח שאינן מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות (ובמקרים רבים 4 מתוך 6) במסגרת מה שמכונה "מבחני קריטריונים" . הפעולות הן בתחום הניידות, שליטה על הסוגרים, מעבר משכיבה לעמידה, אכילה, לבישת ופשיטת בגדים ורחצה. על פי נתוני האוצר, כשליש מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח.
ההוראות החדשות קובעות מעתה כי קושי בניידות המחייב קשיש ללבוש חיתול או תחתונים סופגים כדי להגיע בזמן לשירותים, ייחשב גם הוא כאי שליטה בסוגרים. קושי בניידות ייחשב כל מצב שבו הקשיש אינו יכול להתנייד בכוחות עצמו. כיום יש חברות שהגדירו מצב כזה גם כשטכנית הקשיש/ה יכול/ה לצעוד מנקודה לנקודה בבית, אבל לא עושה זאת משום שמתקשה בשמירה על שיווי המשקל וסובל מנפילות חוזרות.

נושאים קשורים:  מבחני קריטריונים,  קצבת סיעוד,  חברות ביטוח
תגובות
17.09.2015, 20:15

השאלה הקריטית היא מי ישלם את שכרם של אותם רופאים בודקים ומאבחנים? אם חברות הביטוח ימשיכו לשלם (כפי שהמצב היום) אזי אין שום טעם בתקנות האלו ומדובר בגימיק פופוליסטי בלבד. כל הזמן שפרנסתו של רופא תהיה תלויה בשביעות רצונו הכלכלי של מעבידו גם תוצאות הבדיקות יהיו בהתאם.
ד"ר וידנפלד יעקב

17.09.2015, 21:14

עדיין כמו עם ביטוח לאומי אפשר להניח שהרופאים יעשו את מלאכתם נאמנה ולא משנה מי ישלם. אגב, לא קיימת בארץ מומחיות "פסיכוגריאטר" ובאשר אין אף אחד עם תעודת מומחה כזאת חבל להזכיר את המילה ולתת פתח לרמאות