חדשות

עצירות – אבחון, טיפול, וסיבות

שיחה מיוחדת עם ד"ר דן קרטר, מזכיר החוג לנוירוגסטרואנטרולוגיה

עצירות (צילום: אילוסטרציה)

עצירות (Constipation) אינה מחלה, אלא תסמין (סימפטום) שסיבות הופעתו שונות. על-פי מחקרים אפידמיולוגים, שכיחותה של העצירות באוכלוסייה המערבית מגיעה ל-20%, כאשר שיעור הנשים הסובלות ממנה מגיע על פי עבודות מחקר שונות עד כדי פי 10 מזה של גברים.

בארה"ב חישבו, שעלות הטיפול בעצירות  ל-6.9 מיליארד דולר בשנה. 4 מיליון אמריקנים מגיעים בעטיה לביקורים אצל רופאים-מומחים – בממוצע 2.5 ביקורים מדי שנה, לכל מטופל.

ד"ר דן קרטר (צילום: פרטי)

ד"ר דן קרטר (צילום: פרטי)

ד"ר דן קרטר, רופא בכיר במרכז הרפואי "שיבא", מומחה לגסטרואנטרולוגיה ומזכיר החוג הישראלי לנוירו-גסטרואנטרולוגיה והפרעות בתנועתיות המעיים משמש בין השאר גם כעורך אתר החוג לנוירו גסטרו באתר "דוקטורס אונלי".

"התופעה", אמר ד"ר קרטר בשיחה מיוחדת עם "דוקטורס אונלי", "שכיחה בכל הגילאים, אך השכיחות עולה עם הגיל והיא יותר נפוצה בגיל המבוגר. מכל הסיבות הללו ראוי להקדיש לכך תשומת לב גם מצד רופאי המשפחה."

מה הסיבה לכך שאצל מבוגרים שכיחות העצירות גבוהה במיוחד?

ד"ר קרטר: "אצל מבוגרים וזקנים יש גם האטה בניע המעי וכן חולשה של שרירי הבטן ורצפת האגן. בעולם המערבי, העצירות נפוצה גם משום שהאוכלוסייה איננה צורכת מספיק פריטי מזון המכילים סיבים תזונתיים. כאשר לא צורכים מספיק ירקות ופירות, יש יותר מקרים של עצירות ואפילו קשה. ולכן באפריקה – שכיחות התופעה נמוכה יותר. גם בקרב אנשים עם השמנת יתר, ואלו שממעטים בתנועה ויושבים יותר במהלך היממה וממעטים בפעילות גופנית, מוצאים יותר מקרים של עצירות. ובנוסף לכך – קיים כאן, כמו בלא מעט מחלות ותופעות בריאות, גם עניין משפחתי. עוד מוצאים יותר מקרים של עצירות בקרב אנשים הסובלים מדיכאון וחרדה, עם הפרעות פסיכיאטריות-פסיכולוגיות או כאלו שעברו בחייהם אירועים טראומטיים קשים. כל הסיבות הללו מביאות להפרעות פונקציונליות במערכת העיכול".

האם תרופות מסוימות שרבים בגיל המבוגר צורכים גורמות אף הן לעצירות?

"אין כל ספק ! והרבה מאד תרופות למחלות ולבעיות שונות גורמות לכך. לא רבים אולי יודעים, אבל רבות מהתרופות היותר שכיחות שבשימוש תורמות רבות להופעת העצירות. החל מאספירין ודרך משפחת משככי הכאב ומדכאי הדלקת הנון-סטרואידים, תרופות סותרות חומצה לצרבת וכמובן ברזל שהוא תמיד 'אשם' וכן תרופות לטיפול ביתר לחץ דם (חוסמות תעלות הסידן) ומשתנים. שלא לדבר על משככי כאב כמו מורפיום שניתנים לחולים אונקולוגים ושאצלם תרופות אלו גורמות לעצירות קשה".

כיצד מגדירים עצירות ובאילו מצבים?

"בדרך כלל מוגדר מצב של עצירות, כאשר המטופל מדווח לרופא שלו כי יש אצלו פחות יציאות מהנורמה. ב-99% מהמקרים באוכלוסייה הכללית, אנחנו מדברים על פחות מ-3 יציאת בשבוע. אולם גם מי שמדווח שעליו להתאמץ בעת היציאה - סובל מהתופעה. 50% מהמטופלים שמגיעים לרופא המשפחה ומתלוננים על עצירות נאלצים להתאמץ או שהצואה שלהם קשה. המתלוננים גם מדווחים על תחושה שמשהו חוסם אצלם את היציאה, או על תחושת חוסר התרוקנות מלאה בתום היציאה. קריטריון נוסף הוא הצורך בסיוע ליציאה על ידי לחץ על שפולי הבטן או דגיטציה".

אבל מהם הקריטריונים הנדרשים לקביעת מצב של עצירות?

"יש צורך לפחות בשני קריטריונים לאבחון העצירות. עצירות פוגעת באיכות החיים והיא תופעה שמפריעה וגורמת חוסר נעימות. למיטב הערכתי, כדאי שרופא המשפחה יתייחס לבעיה, יברר ויטפל בהתאם. כאשר כאב הוא הרכיב המשמעותי בתלונה ומתלווה לעצירות יש מקום לבדוק אם אין מדובר בתסמונת המעי הרגיז שבה הכאב יותר דומיננטי".

האם עצירות היא בעיה בפני עצמה או שהיא משנית למחלה אחרת?

"זה בדיוק מה שראוי לברר. ברוב המקרים זו בעיה ראשונית. כאשר היא משנית הסיבה לעצירות יכולה להיות גורם כלשהו במעיים, במיוחד במעי הגס: חסימה מכאנית כמו גידול סרטני, היצרות של המעי. שינויים שחלים ברצפת האגן כאשר נוצרים בה 'כיסים' (למשל רקטוצלה). המצב הזה בעיקר נפוץ התופעה אצל נשים. מחלות סיסטמיות יכולות לגרום גם הן לעצירות, ביניהן סוכרת, הפרעה בבלוטת התריס וכן מחלות נוירולוגיות - לדוגמת פרקינסון או פגיעה בעמוד השדרה, שאף הן יכולות לגרום לעצירות קשה. יחד עם זאת ראוי להדגיש: אצל רוב האנשים העצירות היא בעיה ראשונית ואיננה נובעת ממחלה".

האם יש תרופות לטיפול יעיל בבעיה?

"לפני שמגיעים לשימוש בתרופות ראוי לבחון אצל המתלונן הדרכה לשם שינוי באורח החיים. לברר אם וכמה סיבית תזונתיים הוא צורך ביממה . לכן ההתערבות הראשונה, במידה שאין צריכה מספקת של סיבים,  צריכה להיות הוספת פריטי מזון המכילים סיבים או תכשירים שמכילים סיבים מסיסים. כאשר כל אלו לא פותרים את הבעיה, יש כבר לעבור לטיפול תרופתי – באמצעות משלשלים אוסמוטיים. אלו תכשירים שאינם נספגים  במעיים, ועקב כך חלה הפרשה של מים לתוך המעי,  וזה מצב שגורם לריכוך הצואה ולשיפור התנועתיות של המעי הגס."

אילו תרופות מומלצות בקבוצת המשלשלים האוסמוטיים?

"התרופות המומלצות בקבוצה זו הן  פוליאתילן גליקול או לקטולוז. לתרופות אלו אין הרבה תופעות לוואי והן אינן גורמות להתמכרות. אם אין מספיק תגובה טובה לאלו – ראוי לשקול הוספת משלשל ממריץ, שהוא גורם אקטיבי לשלשול. התכשיר הקלאסי  מבין אלו הוא לקסדין. אבל לא ממליצים ליטול אותו כל יום, אלא רק כדור עד שניים, בתדירות של פעמיים-שלוש בשבוע לכל היותר. כאמור הוא מגיע בנוסף לתרופות שהוזכרו קודם. הסיבה: למרות שלקסדין מאד יעיל , הוא עלול לגרום לתופעות ללואי לא נעימות, הכוללות כאבים, כיווצים ואף שלשול. בנוסף, הלקסדין עלול עם הזמן לגרום להתמכרות".

אין תרופות יותר חדישות כדי לפתור את הבעיה הכול כך שכיחה הזאת?

"דווקא יש. בעולם המערבי פותחו כבר שלוש תרופות חדשות. בעוד שבישראל אושרה לשימוש ונכללה בביטוחים של הקופות רק אחת מהן  - רזולור (פרוקלופריד). אלא שהאישור בארץ כיום הוא עדיין לנשים בלבד. על התרופה הזאת ניתן לומר שהיא יעילה, בעלת סף בטיחות גבוה והיא גם בטוחה לשימוש בגיל המבוגר. בארץ, גברים יכולים לרכוש תרופה זאת, בינתיים, רק על סמך אישור מיוחד. התרופה הזאת מבוססת על התחברות של החומר התרופתי לקולטנים שבמעי שממריצים את הניע. התרופה משחזרת תנועת מעיים תקינה".

ציינת קודם לכן את נושא השינוי באורח החיים ובתזונה האם זה פתרון מוחלט?

"עקרונית על הרופא המטפל להמליץ, כמו לכלל האוכלוסייה ובוודאי למי שמגיע אליו עם תלונה על עצירות, לעבור לתזונה בריאה יותר הכוללת 30-20 גרם סיבים מסיסים ביום, שתייה מרובה (לא אלכוהול כמובן), פעילות גופנית סדירה. אלא שלצערנו הרב, לא תמיד זה מספיק כדי לשפר את המצב ואז אין כבר ברירה אלא להציע תרופות".

מה צריכים להיות לדעתך  הקווים המנחים לרופא המשפחה לבירור כאשר מדובר במטופל שמתלונן על עצירות על מגוון ביטוייה?

"הדגלים האדומים מבחינת הרופא המטפל, צריכים להיות אלו המכוונים כדי לשלול מחלה משמעותית. לכן מומלץ שכל אדם מעל גיל 50 יעבור קולונסקופיה לשלילת סרטן המעי. זה יהיה נכון גם  כאשר יש סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס, או כאשר קיימות תלונות בדבר ירידה במשקל, דם ביציאות, או כאשר בדיקות הדם מראות שקיימת בעיה של אנמיה. בכל המקרים הללו, יש צורך בבירור יותר נרחב כדי לשלול מחלה קשה".

מתי על רופא המשפחה לשלוח מטופל למומחה גסטרו?

"כאשר הבדיקות שנעשו אינן תקינות וקיים חשד למחלה הגורמת לעצירות או  כאשר המטפל ממשיך להתלונן ולדווח על עצירות ולא מגיב גם לתרופות  בכלל זה לתרופות החדישות יותר. במקרה הזה יש להיוועץ במומחה לתנועתיות המעי".

האם כל מי שמתלונן על עצירות חייב לעבור קולונוסקופיה?

"מעל 90% מהמקרים אינם צריכים לעבור את ההליך הזה, הגם שהוא כיום מאד בטוח"

אילו אופציות אחרות קיימות לבדיקת המעי הגס?

"קולונוסקופיה וירטואלית – בדיקה שאיננה נכללת בסל – היא למעשה בדיקת CT וחסרונה בכך שהיא כרוכה בקרינה. היא גם פעולה אבחנתית בלבד שבה המערכת רגישה לאבחן פוליפ רק מגודל של 7 מ"מ ומעלה. בעוד שהקולונוסקופיה הרגילה (הליך שצריך להימשך  לכל היותר 30 דקות ולרוב הרבה פחות) מאפשרת לאתר  גם פוליפ בגודל של 2-1 מ"מ ותוך כדי ההליך, להסיר אותו. זה לא ניתן לבצע בווירטואלית. אגב: ההכנה לקראת שתי הבדיקות הללו דומה ובניגוד אולי למה שחושבים רבים, בווירטואלית יש פעולה חודרנית דרך קטטר לפי הטבעת וניפוח המעי. האופציה נוספת היא שימוש בקפסולה הכוללת מצלמה זעירה. לאחרונה פותחה המצאה זאת גם לבדיקת המעי הגס. בארה"ב היא כבר אושרה לשימוש כאשר הקולונוסקופיה נכשלת. בארץ היא עדיין לא אושרה. הבעיה המרכזית כאן היא זמן פיענוח הממצאים שהוא מאד ארוך. כיום המפתחים מחפשים דרך לקצר אותו".

נושאים קשורים:  חדשות,  ראיון,  ד"ר דן קרטר,  עצירות,  צואה,  תרופות,  משלשלים,  תופעות לוואי,  פרוקלופיד,  פוליאתילן גליקול,  לקטולוז