תמס שריר

זה קרה לצעירה המועסקת באחד ממוסדות הרפואה הציבורית במרכז הארץ. עמיתיה למקצוע סיפרו לה על נפלאות הטרנד ההולך ומתרחב של אימוני כושר בעצימות גבוהה וכיצד הם תורמים לחיטוב הגוף. הם סיפרו על "מכורים", במובן החיובי של המלה, במיוחד בקבוצת הגיל שלה, שהפכו את הספורט הזה לחלק קבוע בשגרת חייהם.

היא החליטה להתנסות והגיעה לאחד ממכוני הכושר הגופני במקום מגוריה. היא הצטרפה לשיעור ראשון בחוג EMS. תכנית התרגילים מבוססת על כך שהמתאמן לובש חליפת-גוף צמודה, מחובר למכונה שתפקידה לשלוח גירויים חשמליים לשרירי הגוף, מה שמביא להתכווצותם, וכך האימון האינטנסיבי יעיל יותר במאות אחוזים, לטענת המאמנים בשיטה.

למחרת האימון החלה האשה לסבול מכאבי שרירים, עם קושי דרמטי בהתניידות. נראתה בבירור נפיחות בגפיים. היא כמובן לא ציפתה שכך יהיה כבר לאחר אימון ראשון. היא בקושי הצליחה להגיע למיון. בין סדרת הבדיקות שעברה הייתה גם בדיקת דם. במעבדה התברר שרמת האנזים CPK נסקה ל-50 אלף. הרופאים החליטו מיד לשלוח אותה לאשפוז בטיפול נמרץ, שם קיבלה טיפול בנוזלים והוטלה עליה השגחה. החל מעקב אחר תפקודי כליה ותפקודי מערכות נוספות כמו מערכת קרישת הדם. הבדיקות הראו פגיעה קלה בכליות, אולם ללא צורך בדיאליזה.לאחר כמה ימי אשפוז וטיפול אינטנסיבי יצאה האשה מכלל סכנה. לאט-לאט חזרו ערכי ה-CPK לתקנם.

ספינינג, כושר גופני (צילום: אילוסטרציה)

ד"ר אסף ריי: "לא משנה באיזו פעילות כושר גופני בוחרים, במיוחד כשמדובר בתכניות החדשות של פעילויות בעצימות גבוהה, יש להתחיל בהן לאט-לאט, בהדרגה"

"המסקנה העולה מהמקרה הזה", אמר ל"דוקטורס אונלי" ד"ר אסף ריי, רופא ספורט, מומחה ברפואה פנימית ומנהל מרפאת הספורט במערך לרפואה מונעת במרכז הרפואי "איכילוב" בתל אביב, "היא שלא משנה באיזו פעילות כושר גופני בוחרים, במיוחד כשמדובר בתכניות החדשות של פעילויות בעצימות גבוהה, יש להתחיל בהן לאט-לאט, בהדרגה. והכי חשוב: לא להתחיל אימונים כאלו ואימונים בכלל לפני ייעוץ רפואי".

לדבריו, "על הרופא לברר אילו תרופות נוטל המתאמן, מהן מחלות הרקע, ההיסטוריה רפואית – מחלות במשפחה (הורים ואחים), מה מצבו הפיזיולוגי באופן כללי, כדי לדעת למה הגוף שלו מסוגל. אדם שלא היה במשטר אימונים גופניים לפני כן צריך גם לקבל מהרופא המלצה באיזו פעילות לבחור. לא כל פעילות מתאימה לכל אחד".

ד"ר אסף ריי (צילום: פרטי)

מבחינה קלינית, מה שקרה לאותה צעירה הוא מצב של תמס שריר (rhabdomyolysis, או בקיצור Rhabdo). "בהתייחס לכך ששני מיליון ישראלים, לערך, עוסקים באימוני ספורט וכושר – מקרים של תמס שריר חמור על כל השלכותיו - די נדירים. עם זאת כבר היו גם אצלנו מקרים שאפילו ספורטאי-על ומקצוענים, שניסו פעילות עם גירוי חשמלי ללא כל הכנה מתאימה, סבלו מפגיעה קשה" אמר ד"ר ריי.

הוא הוסיף: "תמס שריר במאמץ הוא תסמונת קלינית המתאפיינת בהרס רב של תאי שריר. במרבית המקרים יתאר הנבדק השתתפות במאמץ גופני לא מוכר לו או בעצימות גבוהה יחסית לכושרו הגופני. ביטויי התסמינים: כאבי שרירים חזקים עם מגבלה בטווח התנועה המופיעים בתוך מספר שעות עד מספר ימים מביצוע המאמץ. כמובן שלא כל מקרה של כאבי שרירים מאוחרים מהווה בהכרח סימן לתמס שריר.

"בבדיקה גופנית שיעבור המתאמן שנפגע, ימצאו אצלו טווחי תנועה מוגבלים, ירידה בכוח גס, רגישות למגע, כאב בתנועה ולעיתים נפיחות מקומית. במקרים חריפים - שתן כהה מאוד או אפילו חוסר השתנה.

"הסמן העיקרי בפלסמה המזוהה עם תמס שריר הוא האנזים קריאטין פוספוקינאז (CPK). עם זאת, קיימת שונות בין-אישית גדולה ברמות פעילות האנזים בדם, כתגובה למאמץ נתון. יש שמגיבים במידה מועטה ורמת פעילות האנזים בדם נמוכה ויש שמגיבים במידה רבה ואז רמת פעילות האנזים בדם לכן גבוהה. רמת פעילות האנזים בדם איננה בהכרח פתוגנומונית. לא נמצא מתאם בין רמת פעילות האנזים בדם והנזק הכלייתי, שהיא עיקר הבעיה הרפואית המלווה תמס שריר.

"דרגת סיכון גבוהה ללקות בתמס שריר ממאמץ מתקיימת באחד מהמצבים הבאים: התאוששות ממושכת ממאמץ (מעל שבוע); רמות CPK גבוהות למרות מנוחה בתקופה של לפחות 4 שבועות; אי ספיקת כליות בכל דרגה; תמס שריר במאמץ גם לאחר מאמץ בינוני ומטה; היסטוריה אישית או משפחתית של תמס שריר במאמץ; היסטוריה אישית או משפחתית של התכווצות שרירים חוזרת בעקבות מאמץ; היסטוריה אישית או משפחתית של מחלת MH יתר החום הממאיר (Malignant hyperthermia) או סיבוכים לא מוסברים שהופיעו לאחר הרדמה כללית. כמו כן – אירוע של מכת חום או חשד למכת חום בעבר".

ד"ר ריי סיפר, שמדי חודש קולטים במיון ב"איכילוב" כעשרה מקרים כאלו – ומספר גבוה יותר בעקבות אירועים המוניים של ספורט עממי כמו מרוץ מרתון. "רוב המקרים מגיעים עם תמס שריר קל עם רמת CPK של בין 20,000-10,000. הטיפול דורש אשפוז של 48-24 שעות והוא כולל הזלפת נוזלים. מקרים קלים יותר משתחררים לביתם עוד קודם, לשם מעקב בקופת חולים ועם המלצה לשתייה מרובה. מעט מקרים מגיעים לאשפוז בטיפול נמרץ, עד צורך בהמודיאליזה להצלת הכליות".

על השאלה מהו הסיכון לתמס שריר, ענה ד"ר ריי: "הסיכון תלוי בגנטיקה של המתאמן ובמצב נתון שלו - כושר גופני בסיסי, התייבשות, מחלה חריפה, תרופות, תת פעילות של בלוטת המגן; גם מזג האוויר משפיע, במיוחד עם יש עומס חום ניכר וכמובן סוג והעצימות הפעילות. מאחר שלא כל כאב שרירים שלאחר אימון ופעילות גופנית המציג עליה ברמת ה-CPK הוא בהכרח תמס שריר. ההמלצה היא: לפני שמתחילים לעסוק בפעילות גופנית, ולא משנה באיזו רמה, חשוב לעבור בדיקת רופא ולקבל המלצות מקצועיות כיצד לבנות את תכנית האימונים כך שתרוויחו ממנה את היתרונות הבריאותיים, אבל לא תספגו נזקים שנובעים ממאמץ יתר".

משרד הבריאות מודע לסכנות שבפעילויות הללו, וב-2016 פורסמו הנחיות בהן נקבע שיורשה אימון גופני עם מערכת EMS רק תחת פיקוח, ונדרשת הדרכה של 10 שעות לפחות במכשיר למאמנים.

"אימון שלא על פי סרגל מאמצים"

פרופ' נעמה קונסטנטיני, מנהלת המרכז לרפואת ספורט ב"שערי צדק" וחברת המועצה הלאומית לבריאות האישה, שגם מלמדת באוניברסיטה העברית, סיפרה ל"דוקטורס אונלי" על מקרה קיצוני של פגיעה בשריר עליו פירסמה דיווח בכתב העת הקנדי לרפואת ספורט (CJSM).

אימון EMS, כושר גופני (צילום: אילוסטרציה)

"בתוך דקות מעטות קלטתי שהגזמתי יותר מדי. בלעתי את גאוותי והמשכתי. שלושה ימים לאחר מכן הופיעו כאבים נוראיים ובלתי נסבלים ברגליים.

"היה מדובר בגבר בן 19, ספרן על פי עיסוקו, שלא הרבה בפעילות גופנית. הוא החליט להצטרף לאימוני נבחרת החתירה בסירות דרגון (Dragon Boat) שקיימה האוניברסיטה שלו. האימון נמשך שעתיים ובמהלכו נדרש לבצע 96 שכיבות סמיכה וסדרת אימוני כוח לזרועות. למחרת הופיעו הכאבים – בשריר התלת-ראשי, בשריר הדלתא ובשרירי בית החזה בשני הצדדים והשתן היה כהה מאד. הוא נטל תרופות להרגעת השרירים - Acetaminophen ו-Chlorzoxazone. לחץ הדם שלו הגיע ל-142/100 והכאבים לא פסקו. בדיקת CPK העלתה ערכים של 144,750 u/l".

פרופ' נעמה קונסטנטיני (צילום: פרטי)

"אני רואה לא מעט מקרים דומים כאלה", ציינה עוד פרופ' קונסטנטיני, "ובהקשרים שונים: בעקבות אימונים לקראת גיוס, אחרי פעילות בקרוספיט, 'בוט קאמפ', וחדרי כושר. המאפיין העיקרי הוא שהפגיעה בשרירים הייתה בעקבות אימון חריג מהשגרה. הוא אופייני באנשים לא מאומנים שהחליטו לחזור ולהתאמן אך 'שכחו' שלא עשו זאת זמן רב, או שעברו לעסוק בסוג של אימון שונה וקשה מהרגיל, כשמדובר באנשים מאומנים.

"בשפה הצבאית מדובר באימון שאיננו על-פי סרגל מאמצים הגיוני. במקרים אלו העומס הגדול על השריר גורם לפירוק תאי השרירף המתבטא בעליה בדם של תוצרי הפירוק שעלולה במקרים חמורים להביא עד לאי ספיקת כליות.

"אני ממליצה למי שחווה מצב כזה לשתות הרבה נוזלים מיד עם הופעת הכאבים ובמידה שרואים בצבע השתן – להגיע מיד לחדר המיון לקבלת טיפול מתאים, בטרם ייגרם נזק בלתי הפיך.

רוב המקרים - כתוצאה מספינינג

בחודש שעבר פורסם בתקשורת הכללית בארה"ב מקרה שהתרחש בעקבות אימון ספינינג. גננת באחת מעריה הקטנות של מדינת ניו-יורק הגיעה לראשונה לכיתת ספינינג כדי לדווש במהירות גבוהה על אופניים מקובעים לרצפה. את הקצב הכתיבה מוסיקה פופולרית ב"פול ווליום" ומדריך עם מגפון שדרבן את המתאמנים והחדיר בהם מוטיבציה, כמו בחדרי כושר בישראל.

שעות מעטות לאחר סיום האימון חוותה האישה הצעירה אירוע שלא צפתה לו: ברגליה הופיעה נפיחות שהלכה וגברה. "גופי לא היה מורגל לכאבים כאלו" סיפרה לתקשורת. כל תסמיני תמס שריר הופיעו אצלה יומיים לאחר אותו אימון ספינינג בעצימות גבוהה. מצבה החמיר והיא הגיעה כמעט מעולפת ובחולשה כללית לבית החולים, שם אובחן מצבה. אשפוזה נמשך שבועיים.

באפריל השנה הוקדש לתיאור המקרה הזה דיווח ב-The American Journal of Medicine, לצד תיאורים של עוד שני מקרים שאירעו למתאמנים בספינינג שהסתיימו בתמס שריר.

בתקופה האחרונה, דיווח ה"ניו ירק טיימס", נרשמו לפחות 46 מקרים בארה"ב שבהם אנשים פיתחו תמס שריר לאחר אימון ספינינג, כש-42 מהם היו כבר לאחר האימון הראשון. בכל הדיווחים חזרו הרופאים וקבעו כי מדובר במצב נדיר ואין בו סיבה להימנע כליל מפעילות גופנית בעצימות גבוהה.

ד"ר אלן קופינו, ראש היחידה לרפואת ספורט בבית החולים Northern Westchester, שהיה שותף לכתיבת המאמר, אמר: "ספינינג הוא אימון כושר נהדר אבל אין זו פעילות שבה אתה מתחיל מיד ב'פול ספיד'. ציבור המתאמנים צריך לדעת זאת וגם מדריכי הכושר הגופני".

ב-2012 דווח על תמס שריר במאמר בכתב העת של מכון הבריאות הלאומי של ארה"ב ושעסק בבעיה זאת בצבא האמריקני. מחבריו העריכו כי כ-400 מקרים כאלו מאובחנים בקרב חיילים קרביים מדי שנה. כמו כן, מקרים כאלה נרשמים בקרב הרבה ספורטאי קולג'ים, שאושפזו בבתי חולים לאחר שעברו אימוני כושר מפרכים.

ריצה, אורח חיים בריא (צילום: אילוסטרציה)

"רופאים רואים עתה יותר ויותר מקרים כאלו בקרב 'מתאמנים של סוף-שבוע' שמגיעים לחדרי כושר בעקבות דרבון של עמיתיהם, לצאת מהבית ולעשות פעילות גופנית"

"רופאים רואים עתה יותר ויותר מקרים כאלו בקרב 'מתאמנים של סוף-שבוע' שמגיעים לחדרי כושר בעקבות דרבון של עמיתיהם, לצאת מהבית ולעשות פעילות גופנית בעצימות גבוהה ובמיוחד ספינינג", דווח ב"ניו יורק טיימס".

"מחקרים הראו שפעילות גופנית בתוכניות שונות שהמכנה המשותף להן שהן בעצימות גבוהה נושאת בלא מעט יתרונות בריאותיים. אבל בקרב קבוצות מסוימות באוכלוסייה זאת, במיוחד כשמדובר באלו שמתחילים באימונים ללא כל הכנה ובדיקה אם הם בכלל מתאימים לסוג כזה של אימוני כושר – התוצאה עלולה להיות די מהר חמורה וקשה", ציין הדיווח ב"ניו יורק טיימס".

ב-2014, פורסם בכתב עת רפואי אחר דיווח שנמסר מהמרכז הרפואי של אוניברסיטת קורנל ובית החולים הפרסביטריאני בניו-יורק על שני מקרים שהגיעו לחדר המיון עם תמס שריר מיד לאחר אימון ראשון בחוג ספינינג. האחת הייתה בת 24 שמצבה חייב ניתוח בהול עקב יצירת לחץ מסוכן על שריר שרירי הירך. בדיווח אחר נמסר כי בין השנים 2014-2010 היו 29 מקרים של ביקור בחדר מיון רק בבית החולים הניו-יורקי הנ"ל וכולם בעקבות אימונים מוגברים בהרמת משקולות, קרוספיט ו-P90X. עם זאת, השכיחות הגבוהה ביותר הייתה לאחר ספינינג.

ד"ר טוד קוטלר, רופא פנימאי בקורנל ובבית החולים הפרסביטיראני שכתב את המאמר האחרון בנושא הזה הדגיש: "אצל כולם ראינו תמונת-מצב דומה: כולם החלו באימונים כשלא היו מתאימים למאמץ גופני כזה ודחפו אותם להגיע עד קצה-גבול היכולת הגופנית שלהם בעוד שלא אומנו לקראת מאמץ כזה כנדרש. הם חוו טראומת-שרירים כה קשה".

פרופ' פטרישיה דויסטר (Deuster) מומחית ברפואה צבאית ורפואת חירום ב-Uniformed Services University ציינה כי יש גם ראיות לכך שתרופות מסוימות שאנשים נוטלים עקב מצב רפואי כמו סטטינים, סטימולנטים, תרופות אנטי-פסיכוטיות וגם רגישות מסיבות גנטית תורמות לפגיעה בשריר בעקבות פעילות גופנית מאומצת באופן קיצוני.

אבל בדרך כלל זה קורה כאשר אנשים פשוט לא נותנים מספיק זמן לשרירים שלהם להתרגל בהדרגה לאימון אגרסיבי מסוג חדש, מדגישים כל המומחים. כאשר העקה על השריר גדולה מדי, סיבי השריר נהרסים ומשתחררים לדם תוצאיהם. הנזק יכול גם להגיע לכבד. החלבון מיוגלובין, שגורם לשתן הכהה בצבע של תה חזק, הוא כאמור תסמין קלאסי לתמס שריר.

גם ספורטאי צמרת סובלים

גם ספורטאי צמרת אינם חסינים מפני מצב קליני כזה. בשנה שעברה הגיעה עם תמס שריר לבית החולים אמי פורדי, בעלת מדליית ארד אולימפית מהמשחקים הפרלימפיים. היא הגיעה לאימון ראשון לאחר שלושה שבועות של מנוחה והפסקה במשטר האימונים הרגיל שלה. באימון "דחף" המאמן לבצע תרגילי כוח על מתח והתלייה נעשית כשכפות הידיים פונות בניגוד לכיוון הפנים (pull-ups). "כבר באמצע האימון קלטתי שהזרועות שלי נמצאות בתשישות מוחלטת", תיארה את אשר אירע. בבוקר שלאחר מכן כשלא הצליחה לישר את הזרוע ולהניע אותה ובהמשך הופיעה נפיחות והשריר התקשח – הובאה אמי לבית פורדי החולים. היא שהתה שם 8 ימים.

הרופאים נאלצו לשטוף את הכליות. היא אובחנה עם תמס שריר. כאשר החלימה תיארה את מה שעבר עליה בפוסט שהעלתה באינסטגרם. אלפי תגובות הגיעו ו"הם תיארו מצב דומה שחוו. כמעט כולם היו דווקא בכושר גופני טוב אבל הרס השריר נגרם לאחר אימון הכוח, pull-ups, על מתח".

בספר שכתב ג'ו קאנון, פיזיולוג של מאמץ ואימון גופני, נכתב: "אנשים ממשיכים לעשות מה שמדריך אומר להם כיוון שאינם רוצים להיראות חלשים..." ננסי וויינדרוך, מנהלת התקשורת של המועצה לתזונה בוושינגטון, סיפרה לעיתון כי זה מה שקרה לה ב-2015. היא החליטה להתנסות בספינינג יחד עם אחותה אבל לא הייתה מוכנה לקצב המהיר, וגם העולה, שהמדריך דרבן את המשתתפים בלי הרף כשהוא צועק: 'תמשכו את עצמכם עד לקצה. "בתוך דקות מעטות קלטתי שהגזמתי יותר מדי. בלעתי את גאוותי והמשכתי. שלושה ימים לאחר מכן הופיעו כאבים נוראיים ובלתי נסבלים ברגליים. הביאו אותי לבית החולים ושהיתי שם ששה ימים", סיפרה לעיתון.