מאז הקמת מדינת ישראל ועד שנות השמונים המאוחרות של המאה הקודמת, הרפואה הפנימית היתה הציר המרכזי סביבו סבבה רפואת בתי החולים ובמידה רבה, הרפואה האקדמית כולה. הפנימית היתה "מלכת הרפואה", המקצוע הקשה והמאתגר ביותר מבין המקצועות הרפואיים, המחייב עדכון מתמיד, ידע רחב מאוד ויכולת אינטגרציה בין  מקורות מידע מגוונים.

הפנימאים היו מקבלי ההחלטות ביחס לחולים המורכבים ביותר. הם נעזרו במומחים במקצועות העל אך הם היו ה-Case managers המובהקים. האתגר המקצועי והאינטלקטואלי משך לרפואה הפנימית את הסטודנטים הטובים ביותר. בחלק גדול מהמחלקות הפנימיות רופאים צעירים המתינו חודשים רבים עד שהתפנה מקום להתמחות. למכרזים לניהול מחלקות פנימיות ניגשו מועמדים רבים.

מאז זרמו מים רבים אפילו בנהר הירדן המתייבש וגרפו איתם את תהילתה ואת מרכזיותה של הרפואה הפנימית. הרפואה בישראל משלמת מחיר כבד כתוצאה מהשינוי, הן במונחים של טובת המטופלים והן במונחים כלכליים. תהליך ההידרדרות במעמדה של הרפואה הפנימית הוא תוצאה מורכבת של תהליכים חברתיים-כלכליים בחברה הישראלית יחד עם מדיניות ממשלתית מכוונת כלפי מערכת הבריאות.

באשפוז ממוצע של 4.2 יום, אין סיכוי לפתור בעיות של מטופלים. הרפואה הפנימית כיום היא רפואת משבר. מטפלים בקטסטרופה, מייצבים במעט ומשחררים. הרפואה הפכה לשגרתית, לא מאתגרת

ב-1988 אוכלוסיית ישראל מנתה 4.442 מיליון תושבים. בבתי החולים הכלליים היו אז 5,034 מיטות שהוגדרו כפנימיות (המונח הזה כולל מחלקות פנימיות, גריאטריה חריפה ומיטות בתת המקצועות הפנימיים). בינואר 2018, אוכלוסיית ישראל מונה 8.809 מיליון תושבים, מספר כפול לעומת 1988. מספר המיטות הפנימיות בבתי החולים הוא 5,970. הכפלת האוכלוסיה והזדקנותה (במהלך שלושים השנה האחרונות נוספו חמש שנים לתוחלת החיים) לווו בהגדלה של פחות מ-20% במספר המיטות. מספר הרופאים  במקצועות הפנימיים גדל רק ב-30%. מספרים אלה לבדם, די בהם כדי להסביר חלק ניכר מהמשבר של הרפואה הפנימית.

העומס המוטל כיום על המחלקות הפנימיות הוא כה גדול עד שהרפואה שבהן הפכה לבסיסית בלבד, העוסקת בבעיות החיוניות ביותר. לא נותר זמן ולא נותרו אמצעים כדי להעמיק בבירור הבעיות ואף לא כדי לעקוב אחרי התוצאות של ההחלטות הטיפוליות.

בזמן אשפוז ממוצע של 4.2 יום, אין סיכוי לפתור בעיות של מטופלים. הרפואה הפנימית כיום היא רפואת משבר. מטפלים בקטסטרופה, מייצבים במעט ומשחררים. הרפואה הפכה לשגרתית, לא מאתגרת. מרכז ההתמודדות איננו עם  הבעיות המורכבות של המטופלים אלא עם הצורך להיות יעיל מאוד, שיטת הסרט הנע, קבל ושחרר.

המחלקות הפנימיות הן העמוסות והקשות ביותר בכל בית חולים. התפוסה בהן היא הגבוהה ביותר ומידת השחיקה של הצוות היא הגדולה ביותר. עומס העבודה והשחיקה של הרופאים במחלקות הפנימיות מוצא ביטוי גם בצמצום הידע המקצועי. הפנימאים מתמקדים בחולים הכרוניים המורכבים ובבעיות השכיחות ביותר. בעבר, הם היו בני שיח שווים למומחים שהיו בעיקר יועצים. היום המומחים הם מקבלי ההחלטות.

ההתמחות ברפואה פנימית היא כיום בעיקר "עונת מעבר" לקראת התמחות-על באחד המקצועות הפנימיים שבהם העומס קטן יותר והסיכוי לקידום גדול יותר

התמוססות האתגר האינטלקטואלי ועומס העבודה מרתיעים בוגרי רפואה מלפנות למקצוע זה. ההתמחות ברפואה פנימית היא כיום בעיקר "עונת מעבר" לקראת התמחות-על באחד המקצועות הפנימיים שבהם העומס קטן יותר, והסיכוי לקידום גדול יותר. כיום, קשה יותר ויותר למצוא רופאים שיסכימו להישאר כבכירים במחלקות הפנימיות, קשה למצוא רופאים שיסכימו לנהל מחלקות פנימיות.

בעשורים האחרונים החברה הישראלית כולה שינתה את פניה לכיוון של מות האידאליזם והשתלטות החומרנות. אם בעבר הלא רחוק בחירת מקצוע ברפואה נעשתה בהנחיית שיקולים של עניין, אתגר אינטלקטואלי וסיכויי התקדמות, כיום המניע העיקרי הוא סיכויי ההשתכרות. מקצועות שבהם אפשרי מעבר מהיר לפרקטיקה פרטית הם מוקדי המשיכה העיקריים.

למחלקות לכירורגיה פלסטית, עיניים, א.א.ג, דרמטולוגיה וגינקולוגיה מתמחים מחכים בתור, מוכנים להתחיל התמחות אף ללא משכורת בתקווה לזכות בתקן לאחר תקופה. למחלקות הפנימיות אין תורים כיוון שלפנימאים אין סיכוי רב לפתח פרקטיקה פרטית והם נותרים תלויים במשכורת הציבורית.

ברפואה הקהילתית, המומחים ברפואה פנימית מתפקדים כרופאי משפחה. המוסד של הפנימאי המייעץ, זה שרופאי משפחה הפנו אליו מטופלים, נעלם. רופא המשפחה מפנה ישירות למומחי העל. רופאים במקצועות הכירורגיים והמומחים במקצועות העל של הפנימית נהנים מיוקרה של מומחים ומההכנסות של הרפואה הפרטית המקבלת רוח גבית מהכלכלה של הביטוחים המשלימים של קופות החולים. לעומתם, מנהלי מחלקות פנימיות, הזקוקים להכנסה נוספת, עובדים כרופאי משפחה בקופות החולים.

תהליך התפרקות הרפואה הפנימית מנכסיה התרחש בארה"ב, כמו בישראל, אך דילג על רוב ארצות אירופה, שם הרפואה הפנימית תופסת מקום מרכזי ברפואה. ההבדל העיקרי  במבנה הרפואה הוא כי אצלנו, כמו בארה"ב, תת המקצועות של הרפואה הפנימית נטשו אותה והפכו למחלקות עצמאיות המתחרות עם הפנימית, בעוד שבאירופה המומחים במקצועות העל נותרו בתוך המחלקות שהרפואה בהן השתכללה ונותרה מעניינת ומאתגרת. התפוסה הנמוכה יותר וזמן השהייה הארוך יותר במחלקות הפנימיות באירופה מאפשר אבחון וטיפול  יסודי ונכון יותר.

האם תהליך ההצטמקות של הרפואה הפנימית בישראל הוא בלתי הפיך? במבנה הנוכחי של הרפואה הישראלית, התשובה היא חיובית. רפואת המומחים השולטת בכיפה אצלנו היא יקרה מאוד. המגבלות של תקציב הרפואה הציבורית גורמות למשקי הבית להוציא יותר ויותר כסף על בדיקות ופעולות ברפואה הפרטית. המדיניות הממשלתית היא שלא להגדיל את ההוצאה הלאומית לבריאות. לכן, הזמינות של הרפואה הולכת ויורדת. על אף העלייה בידע ושכלול שיטות האבחון והטיפול, השירות הרפואי לאזרח מן השורה אינו משתפר.

יש דרכים להתמודד עם הבעיות שנוצרו עקב המבנה הנוכחי של הרפואה אצלנו. האם יש כיום מי שיכול להרים את הכפפה הגדולה הזאת? ספק רב.