קרדיולוגים בכירים מישראל חיברו את ההנחיות האירופאיות לטיפול באוזנית העלייה השמאלית בלב

מנהל מרכז הלב במרכז הרפואי שערי צדק, פרופ' מיכאל גליקסון ומנהל היחידה למחלות לב מבניות בבית החולים, ד"ר רפי וולף, הובילו כתיבת מסמך ההנחיות האירופאיות לרופאי הלב בכל הנוגע לפרוצדורת ה-LAA OCCLUDER – הליך טיפולי מבוסס צנתור לשם אטימת אוזנית העלייה השמאלית בלב (left atrial appendage occlusion). המסמך יצא לאור לרגל כנס האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה שהתקיים לאחרונה בפריז.

בחיבור המסמך בן 72 העמודים השתתפו קרדיולוגים מדינות שונות באירופה ומצפון אמריקה וכן מנהל ניתוחי הלב ב"שיבא", ד"ר ליאוניד סטרניק, שתרם למסמך החדש את החלק העוסק בהיבט הכירורגי של אטימת האוזנית.

הליך השתלת ההתקן האוטם בעלייה השמאלית נהוג בארץ ובעולם זה כעשור, אלא שעד היום יש עדיין גורמים שונים בעולם הרפואה החולקים על עצם חשיבות הטכנולוגיה הזאת כמו גם על ההצדקה לשימוש בה.

בשיחה מיוחדת ל"דוקטורס אונלי" אמר ד"ר וולף: "הדגשנו בעת ניסוח המסמך כי הוא עתה בגדר קונצנזוס המקובל על הרוב הגדול ביותר של המומחים בתחום. זה גם מסמך מקיף מאוד שעושה סדר בכל הנוגע לשימוש בטכנולוגיית האטימה של העלייה השמאלית בלב, על כל היבטיה - לשם הדרכת הרופאים".

איור מתוך מסמך ההנחיות. מסמך מפורט המציג את כל מה שידוע כיום על יעילות ההליך, הרקע הרפואי לביצוע הפרוצדורה, למי מהחולים היא מתאימה ומועדפת וכיצד לבצע אותה באופן יעיל

האוזנית היא למעשה שארית מהתקופה העוברית של האדם. היא דומה לכיס זעיר ומצויה אצל כל בני האדם גם בעלייה הימנית ויש לה צורות שונות.

"אצל 10% מהאנשים שהם מעל גיל 70 ועם פרפור פרוזדורים (עליות) או רפרוף, קיים סיכון שעקב הפרפור/ רפרוף ייווצרו קרישי דם בתוך הלב. 90% מקרישי הדם נוצרים בתוך הכיס הזה. אנשים אלה זקוקים לטיפול קבוע בתרופות לדילול דם, לא רק אספירין, אלא למשל קומדין או תרופות חדשות כנגד קרישת דם. ככל שהגיל עולה, הסיכון לקרישי הדם גבוה. לכן, קיימת חשיבות גדולה לדילול הדם, אבל לצד זה גם עולה הסיכון לדימום", הסביר ד"ר וולף.

"לפעמים אנחנו נתקלים בחולה שמקבל מדללי דם אבל מופיעים אצלו דימומים, לרוב במערכת העיכול או בשלפוחית השתן ולעתים גם דימומים מוחיים שלא נגרמים עקב מכה שספג. אלה הם דימומים ספונטניים. לעתים, הדימומים מופיעים אצל קשישים עקב נטייה ליפול מחוסר שיווי משקל. כאשר נוצרים קרישי הדם, קיים החשש שינדדו למוח.

"מגיעים אלינו", ציין ד"ר וולף, "אנשים עם דימום מסכן חיים אבל אי אפשר במצב הזה לתת להם מדלל דם, ומנגד אם לא יינתן טיפול נכון, הם מצויים בסיכון לאירוע מוחי. פרוצדורת האטימה של האוזנית בעלייה השמאלית נועדה בעיקר עבורם".

יש כיום בעולם כשמונה סוגים של אביזרים או התקנים לאטימה והם עשויים מחומר על-מתכתי, כמו סטנט. השוני ביניהם הוא בגודל, בעובי, בצורה. שני הסוגים העיקריים שבהם נעשה השימוש הרב ביותר נקראים Watchman ו-Amplatzer.

"המחלוקת שעדיין מלווה את עצם הפרוצדורה הזאת היא בעיקר בגלל מיעוט לכאורה של מחקרים מבוקרים שתומכים בביצוע הפעולה", מודה ד"ר וולף.

המסמך שהכין הצוות הבינלאומי מפרט לא מעט עבודות מחקר חדשות המציגות את היתרונות שבהשתלת אביזרי האטימה הללו לעומת מדללי דם. ואמנם, הטכנולוגיה הזאת תופסת יותר ויותר תאוצה והיא מתאימה בעיקר עבור האוכלוסיה המתבגרת, ששיעורה בחברה גדל ובה יותר אנשים הסובלים מהדימומים שהוזכרו לעיל.

"נדרשנו להכין את המסמך המפורט הזה כדי להציג את כל מה שידוע כיום על יעילות ההליך, הרקע הרפואי לביצוע הפרוצדורה, למי מהחולים היא מתאימה ומועדפת וכיצד לבצע אותה באופן יעיל. במסמך צוטטו מחקרים רבים בהקשר לכך וגם סדרה ארוכה של המלצות כיצד לבצע את המעקב לאחר ביצוע ההליך".

הליך הסגירה או האטימה של האוזנית בעלייה השמאלית של הלב מבוצע בצנתור דרך המפשעה ולרוב בהרדמה מלאה ובמהלכה מבוצע גם אקו-לב דרך הוושט כדי לדעת כיצד להגיע אל אותו "כיס" קטן. כל זאת בנוסף לשיקוף שמבוצע כחלק מהליך הצנתור עצמו. "לפני ההליך, החולה גם עובר CT תלת-מימד של הלב כדי לקבל תמונה מלאה על מבנה הכיס. בכל אדם, מבנה וצורה אחרת של אוזנית.

"יש לציין", הדגיש עוד ד"ר וולף, "כי כיום שיעורי ההצלחה של הפרוצדורה הזאת כבר מגיעים ליותר מ-95% ובשנים האחרונות גם הצטבר מידע רב על סוג האביזר שמתאים לכל חולה באופן ספציפי, הן בצורה והן בגודל".

פרופ' גליקסון הוסיף: "'שערי צדק' היה בית החולים הראשון בישראל שבו נעשתה פעולה זו לפני למעלה מעשור - אז על ידי ד"ר דויד מירקין שהיה חלוץ בנושא ועדיין פעיל בו יחד איתנו. הובלת חיבור המסמך על ידי רופאי בית החולים מייצגת את ההערכה לישראל שרוכשים באירופה בכלל ולקרדיולוגים של 'שערי צדק' בפרט, על הקידמה הטכנולוגית והחדשנות בפעולות פולשניות בתחום רפואת הלב".