חדשות

הנחיות חדשות לרופאים בארה"ב לטיפול בטסטוסטרון בגברים

ההמלצות החדשות מדגישות: הטיפול יינתן רק כאשר מדובר במצב של רמות טסטוסטרון נמוכות בהקשר לגיל שגורמות לאי תפקוד מיני | אין הוכחות ליעילות מספקת של הטיפול בשיפור תפקוד גופני וקוגניציה

מסמך הנחיות חדש שפרסם בשבוע שעבר ה-ACP – ה-American College of Physicians בתמיכת איגוד רופאי המשפחה האמריקאי – מדגיש כי הטיפול בטסטוסטרון לגברים יינתן רק כאשר מדובר במצב של רמות טסטוסטרון נמוכות בהקשר לגיל שגורמות לאי תפקוד מיני (sexual dysfunction). ההנחיות פורסמו ב-Annals of Internal Medicine.

מהמסמך עולה כי בניגוד למה שהוערך בעבר, הטיפול הזה לא פותר בעיות בזיכרון והיעדר אנרגיה והוא גם בעל יעילות קלה בפתרון בעיות בתפקוד המיני. ההנחיות מבוססות על סקירה מחדש של מחקרים שפורסמו בעולם ב-20 השנים האחרונות. ההורמון טסטוסטרון נמצא בסל הבריאות בישראל עבור גברים הסובלים מתסמינים שאופייניים לחסר בטסטוסטרון הטבעי שלהם.

על מסמך ההנחיות חתם ד"ר אמיר קאסים (Amir Qaseem) מפילדלפיה. ההמלצות החדשות מתבססות על נתונים ממחקרים שנעשו בשנים 1997-2018, בדבר יעילות הטיפול בטסטוסטרון עבור גברים, לרוב מעל גיל 60, ויעילות הטיפולים נבדקה בארה"ב, באירופה, באסיה ובאוסטרליה בהקשר לשיפור התפקוד המיני הגופני, איכות החיים, חיוניות, דיכאון, תפקוד שכלי, לצד סיכון לתופעות לוואי ביניהן מחלות לב, שבץ מוחי וסיכון לתמותה.

המטופלים קיבלו הזרקות טסטוסטרון או בצורת ג'ל או מדבקות במשך פחות מ-12 חודשים ועד שלוש שנים. נמצא שגברים בעלי רמות טסטוסטרון נמוכות הסובלים מבעיות בתפקוד המיני עשויים להפיק תועלת קלה בלבד מהטיפולים הללו אבל בנוגע לשיפור באנרגיה, בתפקוד הגופני ובקוגניציה, אין הוכחות בדבר היעילות המספקת של הטיפול.

לעניין תופעות הלוואי, ציינו מחברי המסמך שמספר מועט של מחקרים הראו שטיפול בתחליפי טסטוסטרון עלול להגביר סיכון להתקף לב או שבץ מוחי, אולם יחד עם זאת הממצאים היו חלשים מכדי להגיע למסקנות נחרצות באשר לבטיחות בריאות הלב בטיפול הזה. כן נקבע שאין גם מספיק ראיות המאפשרות מסקנה בדבר הסיכון לסרטן הערמונית או למוות בעקבות טיפול בתחליפי טסטוסטרון.

מאמצע שנות ה-30 שלהם, רמות הטסטוסטרון בקרב גברים יורדות בממוצע בכ-1.6% בשנה. כ-20% מהגברים מגיל 60 ומעלה מציגים רמות נמוכות של ההורמון. שיעור זה עולה ל-30% בשנות ה-70 לחייהם ול-50% בשנות ה-80.

ד"ר רוברט מקלין נשיא ה-ACP אמר בהקשר להנחיות החדשות: "רופאים נשאלים לעתים קרובות על ידי מטופליהם לגבי רמות נמוכות של טסטוסטרון וכיצד ואם בכלל ניתן לטפל בכך. אלא שהרופאים סקפטיים לגבי היתרונות שבטיפול הזה. הראיות שמוצגות במסמך ההנחיות החדש הן כי ייתכן שהטיפול בטסטוסטרון ישפר, אולם במידה קלה ומעטה בלבד את בעיית אי התפקוד המיני או אי תפקוד זיקפה, אבל אין בכך תמיכה במתן מרשמי טסטוסטרון כטיפול עבור גברים המגלים ירידה באנרגיה, בחיוניות, בתפקוד גופני כללי ובקוגניציה.

"כמו כן", הוסיף ד"ר מקלין, "אין תמיכה בצורך לבצע בדיקות סריקה או בדיקות אחרות לאבחון תת פעילות של בלוטות המין (hypogonadism) וניטור של רמות הטסטוסטרון".

עוד הומלץ לרופאים לשקול העדפת הטיפול בהזרקה תוך שרירית (intramuscular) במקום דרך העור (transdermal) – כלומר במקום מדבקות או ג'ל, גם משום שאין הבדלים בעלויות של הטיפולים.

במסמך צוין למשל כי לפי נתונים מ-2016 שנאספו בארה"ב, עלות שנתית של הטיפולים בתחליפי טסטוסטרון הגיעה ל-2,135 דולר למטופל כשמדובר בפורמולציה התת עורית בעוד שהזרקה העלות הגיעה רק ל-156 דולר.

ההגדרה רמה נמוכה של טסטוסטרון בהקשר לאי תפקוד מיני מחמת גיל היא כאשר היא קשורה בשלושה תסמינים ומתבטאת בפחות מ-320 ננו-גרם לדציליטר.

החל מ-2016 הורה ה-FDA ליצרניות תחליפי טסטוסטרון לרשום אזהרות בדבר הסיכון האפשרי לתופעות לוואי.

בישראל, תקפות הנחיות החברה הישראלית לתפקוד מיני משנת 2014, לפיהן אצל גברים הסובלים מתופעות הכוללות לא רק הפרעה בתפקוד המיני אלא גם עייפות, בעיות בזיכרון ובריכוז, הפרעות שינה, גלי חום, עלייה במשקל ואנמיה, יש לבצע בדיקה לרמת הטסטוסטרון. כאשר זו נמוכה מדרגה 8, מומלץ לטפל באמצעות אספקה חיצונית של ההורמון. אולם, הטיפול אסור לגברים הסובלים מסרטן הערמונית, סרטן השד, דום נשימה, ערמונית מוגדלת ועלול להקטין זמנית את ספירת הזרע. הטיפול איננו מומלץ לגברים המעוניינים בפוריות עתידית.

נושאים קשורים:  טסטוסטרון,  תחליפי טסטוסטרון,  הנחיות טיפול,  אי תפקוד מיני,  תופעות לוואי,  חדשות
תגובות
 

ההמלצות של ACP הנוכחיות עולות בקנה אחד עם המלצות האיגוד הקרדיולוגי הישראלי שיצאו כנייר עמדה בשנת 2018 שהמליצו כדלקמן:
טסטוסטרון אקסוגני והמערכת הקרדיווסקולרית:
• מחקרים קליניים מצביעים על עדויות סותרות לגבי השפעת טסטוסטרון אקסוגני על המערכת הקרדיווסקולרית בגברים.
• רמת טסטוסטרון אנדוגנית נמוכה קשורה עם פרופיל קרדיו מטבולי גבוה (עליה ביתר לחץ דם, דיסליפידמיה, עמידות לאינסולין, טרשת עורקים, טרומבוזיס) ועליה בשיעור התמותה הקרדיווסקולרית והכללית.
• מומלץ לגברים אי-תסמיניים בגיל הביניים ומעלה, ללא עבר של מחלת לב, לקבל יעוץ לגבי אי הוודאות בסיכון של מתן טסטוסטרון להתפתחות של מחלת לב.
• לא מומלץ בשלב הנוכחי, לאור העדר נתונים החלטיים, להתחיל או להמשיך טיפול עם טסטוסטרון בחולים ב-6 החודשים שלאחר אוטם חד בשריר הלב או לאחר רה-וסקולריזציה, אי ספיקה לא מאוזנת, או שבץ מוחי.
• דרושים מחקרים קליניים מבוקרים היטב, רנדומלים, פרוספקטיביים, תלויי גיל, עם חוזק סטטיסטי הולם, טסטוסטרון מול פלצבו כדי להעריך את ההשפעה של מתן טסטוסטרון אקסוגני על תוצאים קליניים כלליים ותוצאים קרדיווסקולרים כדי להסיק מסקנות מוצקות.

ההמלצות של האיגוד הקרדיולוגי הישראלי היו לנוכח אזהרת ה FDA לגבי אפשרות פוטנציאלית של מתן טסטוסטרון אקוגני להעלות סיכון לאוטם שריר הלב ולשבץ מוחי. לכן אף ביקשנו ההמכון לאיכות ברפואה של הר"י להוסיף את ההנחיות של האיגוד הקרדיולוגי. לנוכח ההמלצות הנוכחיות של ACP אני רואה שהמלצות שלנו של האיגוד הקרדיולוגי מתאימות גם לימים אלה.