דעות

הערכת היתר של איום הקורונה ואסטרטגיית היציאה – טעות על גבי טעות

או שמשרד הבריאות לא מאמין במערכת שהוא מופקד עליה או שפשוט אינו מכיר את יכולותיה – במשבר הקורונה חברו יחדיו גם הערכת יתר וגם הערכת חסר להערכת סיכונים לא מציאותית

"המפתח הוא הגנה על האוכלוסיה הפגיעה, הקשישים והחולים, כדי שלא תידבק, וזאת במיוחד עם הסרת הסגר הכללי". צילום: יונתן סינדל/ פלאש 90

הערכת סיכונים מציאותית היא מאבני היסוד של התכוננות לתרחישי איום, כדוגמת אירוע ביולוגי חריג. להערכת יתר ולהערכת חסר של הסיכונים יש סיבות שונות ומשמעויות מבחינת התועלות והמחירים, שעל מקבלי ההחלטות להיות מודעים להן. כך נכון היה במחדל הערכת החסר במלחמת יום הכיפורים, כך נכון במשבר הקורונה. במשבר הקורונה, חברו להן יחדיו גם הערכת יתר וגם הערכת חסר להערכת סיכונים לא מציאותית, ושתיהן קשורות למצב מערכת הבריאות. מאחר שהמשבר מתמשך, אין זה מוקדם מדי לנסות להבין את אשר קרה ולהפיק לקחים להמשך.

הערכת היתר של האיום נוגעת למספר החולים הקשים והמונשמים שהיה חשש שיציפו את מערכת הבריאות מעל יכולות הטיפול הנמרץ ומכשירי ההנשמה. תרחיש היחוס הרשמי למגיפה, אם יש כזה שמוסכם על כל הגורמים, לא שוקף לציבור עד היום, אולם ההערכות שנמסרו על ידי ראש הממשלה ואחרים נעו בין אלפי לעשרות אלפי מתים.

הערכת היתר הזו של האיום הביאה לנקיטת הצעד הדרקוני וההרסני מכולם: סגר כללי, זאת בשעה שכבר מחודש מרץ הצטברו נתונים מספריים מהעולם ומהארץ אשר הראו שלא כצעקתה, והח"מ כתב כאן כך בזמן אמת.

הערכת החסר נוגעת להערכת היכולות של מערכת הבריאות לעמוד במעמסה. כאן נשבה משרד הבריאות בקונספציה שמערכת הבריאות המורעבת בשגרה תקרוס תחת העומס בשעת חירום

התחלואה הקשה והתמותה הן נחלתם הטרגית של מבוגרים וחולים במחלות רקע, 80% מהם מעל גיל 60, ומדינת ישראל היא מדינה צעירה בהרבה ממדינות אירופה. המדינות שסבלו מהתוצאות הקשות של המגיפה הן מדינות עם אוכלוסיה זקנה או שהתמהמהו, יותר אף מישראל, בנקיטת הצעדים המהירה וההחלטית הדרושה באירוע כזה.

במגיפה, עקב תקופת הדגירה של מחולל המחלה, מימד הזמן מקבל משמעות עצומה באשר כל החלטה תשפיע על המצב לא עכשיו אלא בעוד תקופת הדגירה, ועל כן החלטות צריכות להתקבל בתודעה כאילו נמצאים עוד שבועיים מהיום, ולא בהווה. מספר החולים הקשים והמונשמים ירד הודות לריחוק הפיזי ( מונח עדיף בעיני על "ריחוק חברתי"), לבידוד החולים ולמשמעת הציבורית, וייתכן שגם הודות לסגר הכללי.

רבות דובר על "אסטרטגיית יציאה" מהסגר הכללי: התוצאה של התכנון הלקוי שלה היתה אי סדר ואי ודאות, במיוחד במערכת החינוך, ותחושה טבעית אך מוטעית שאין צורך יותר בשמירה על כללים. הופעת תחלואה נוספת עם הסרת הסגר צפויה והשליטה בה תלויה ביכולת בידוד ובדיקה מהירים של חולים ומגעים על ידי מערכת הבריאות ובהקפדה של הציבור על הנחיות הריחוק הפיזי.

הפסקת רוב הפעילות האלקטיבית בבתי החולים כשהיו 100 מונשמים מקורונה זו טעות תפישתית של הערכת חסר של יכולות המערכת, ולקיחת מרווח ביטחון מוגזם ומזיק. המרחב בין היצע הטיפול הנמרץ לבין הצורך בו היה גדול מדי כל משך האירוע, שלא לצורך, ותורגם לחוסר יעילות בהפעלת המערכת

משבר הקורונה הוא דוגמה ייחודית לקיומה של הערכת יתר בצד הביקוש (מספר החולים הקשים) ביחד עם הערכת חסר בצד ההיצע בקיבולת מערכת הבריאות, דבר שהחריף את גודל הטעות. הערכת החסר נוגעת להערכת היכולות של מערכת הבריאות לעמוד במעמסה. כאן נשבה משרד הבריאות בקונספציה שמערכת הבריאות המורעבת בשגרה תקרוס תחת העומס בשעת חירום.

נראה שידע והיכרות של שנים עם יכולות המערכת להעצים את קיבולתה בשעת חירום, כפי שנעשה בצורה מרשימה במלחמות ובפיגועים, כמו נשכחו. בתי החולים היו ריקים מחולים: להנחות על הפסקת רוב הפעילות האלקטיבית בבתי החולים כשהיו 100 מונשמים מקורונה זו טעות תפישתית של הערכת חסר של יכולות המערכת, ולקיחת מרווח ביטחון מוגזם ומזיק. באופן כללי, המרחב בין היצע הטיפול הנמרץ לבין הצורך בו היה גדול מדי כל משך האירוע, שלא לצורך, ותורגם לחוסר יעילות בהפעלת המערכת.

או שמשרד הבריאות לא מאמין במערכת שהוא מופקד עליה או שפשוט אינו מכיר את יכולותיה - אינני יודע מה גרוע יותר. הפעלה של הרשות העליונה לאשפוז בשעת חירום היתה יכולה למנוע את קבלת ההחלטות השגויה. כאיש מערכת הבריאות אני מכה על חטא: ייתכן שאנחנו, העובדים וחיים את השטח, ובהיעדר מנהיגות, היינו אלה שצריכים לומר למין ההתחלה: תסמכו עלינו, האמינו בנו, אנחנו נתגבר.

המפתח להתאמה החשובה בין יכולות הטיפול הנמרץ לבין מספר החולים הקשים אינו מניעת תחלואה כוללת או תוספת מכשירי הנשמה, שבלי מספיק צוותים להפעילם אין בהם תועלת. התחזית להחלמה של הקשישים המגיעים להנשמה ממחלת הקורונה עגומה, וכל תוספת של מכשירי הנשמה לא תשפר אותה. המפתח הוא הגנה על האוכלוסיה הפגיעה, הקשישים והחולים, כדי שלא תידבק, וזאת במיוחד עם הסרת הסגר הכללי. לשם כך לא נעשה די, כפי שראינו בבתי האבות.

כאיש מערכת הבריאות אני מכה על חטא: ייתכן שאנחנו, העובדים וחיים את השטח, ובהיעדר מנהיגות, היינו אלה שצריכים לומר למין ההתחלה: תסמכו עלינו, האמינו בנו, אנחנו נתגבר

סגר על קשישים וחולים לאורך זמן אינו בר קיימא לנוכח הנזקים הנפשיים, הגופניים והחברתיים הכרוכים בכך. דרושה היערכות מיוחדת כדי להגן עליהם ובראשה אחריות אישית של כל בן משפחה ומכר, אשר נמצא במגע עם קשישים, לשמור על בריאותו. עם החזרה לשגרה חוזרות גם המחלות הויראליות הרגילות, וחשוב שכל חולה יישאר בבית.

אף אם היה נכון להגדיר בתחילת האירוע הביולוגי החריג מרווח ביטחון גדול ולהסתכן בהערכת יתר של האיום, המידע שהמצטבר מיום ליום אודות מאפייני המחלה (מחלה שונה בתכלית בין מבוגרים וצעירים, הדבקה ופגיעה נמוכה בילדים, יכולת הדבקה בטרם הסתמנות קלינית) והנתונים המספריים חייבים להילמד בגמישות תוך כדי תנועה ולהביא לשינויי מדיניות בהתאמה.

עיקרון בסיסי ברפואה שטבע היפוקרטס אומר: ראשית לכל אל תזיק (Primum non nocere). כלל זה אפשר שנשתכח ממובילי המערכת, אולי משום שגם הרופאים שבהם כבר אינם מטפלים בחולים. עד כה התרופה הזיקה יותר מהמחלה: הנזק לאנשים, לחברה ולמשק כתוצאה מהסגר הכללי גדול מתוצאות המגיפה. זה הזמן להתעשת, להעריך את הסיכונים נכוחה, לקבל החלטות ענייניות ולא פוליטיות, לשפר ולדייק את יכולת הביצוע במשרד הבריאות ולחזור לשפיות בניהול המשבר.

נושאים קשורים:  קורונה,  ד"ר יואב יחזקאלי,  חדשות,  דעות,  סגר,  משרד הבריאות,  מגיפת הקורונה
תגובות
 
אנונימי/ת
03.06.2020, 22:53

ד״ר יואב יחזקאלי,
1- כמה קל להיות חכם לאחר מעשה. בזמן אמת, התקבלו החלטות בתנאי אי וודאות.
2- יש מקום להניח שהאמצעים שנינקטו, הקטינו משמעותית את הנזק ואת מספר הנפטרים. ראה שוודיה, מדינה באותו סדר גודל כמו ישראל, שלא נקטה את אותם האמצעים ומצאה עצמה עם אלפי מתים.
3- המאמר שלך הוא דוגמה מצויינת לחכמת הבדיעבד.

אנונימי/ת
04.06.2020, 20:26

עוד מאמר של דר יחזקאלי... כמה אפשר אלוהים...
כל יום כתבה נוספת... מלאת פאתוס ותחושת צדק אבסולוטי... ושום סימוכין לטענות - רק מרירות וחכמת הבדיעבד (ומלא טעויות)... והכל רע ומר ורק יחזקאלי יודע הכל מה היה ומה יהיה ומה צריך לעשות... ותמיד ההפך ממה שעשו - את זה צריך...

דוקטורס אונלי - תשחררו אותנו בבקשה מהריטואל הזה - לא כל אוסף של 1,000 מילים ׳יד ראשונה מרופא׳ חייב להתפרסם...

כל המאמר כולו עוסק בהערכת האיום לאחר שכבר התממש. אם זו הייתה רק חוכמה בדיעבד- מילא. אבל הגישה כולה והרוח הנושבת ממנה תמיט אסון על ישראל באם במגיפה הבאה ניתקל בוירוס אלים מידבק בהרבה- וזו רק שאלה של זמן. הדיון הנכון והחשוב הוא בחלון הזמן שבו ניתן למנוע לחלוטין את התפשטות המגיפה, חלון זמן המתאפיין במידע חסר, חלון זמן בו נחוצה דווקא הערכת יתר ותגובה בלתי מידתית. המלחמה המגיפה- בהגדרה, דורשת תגובה בלתי מידתית. דוגמה קונקרטית מהמגיפה הנוכחית: איסור יציאה למדינות נגועות, בתחילת חודש פברואר, הייתה מונעת בסבירות גבוהה את התפשטות הקרונה בישראל- נא לבדוק את חולים מס. 1-200 שייבאו את המחלה ארצה. די היה אפילו באזהרות מסע וחובת בידוד על השבים. העלות- בטלה בשישים מעלות המשבר הנוכחי. תגובה בלתי מידתית והערכת יתר תחסוך גם כסף וגם חיי אדם. ראו גם מחקרים על הסארס.

תודה ד״ר מידן על התיחסותך. אני מסכים איתך שבחלון הזמן הקצר שיש להתערבות במגיפה חשוב להזדרז ולהחמיר. לא היה מקום לשיטת הסלמי בהחלת מגבלות ההתקהלות, הריחוק הפיזי וסגירת נתב״ג. עם זאת בהמשך כבר בחודש מרץ היה ברור שהסגר הכולל והמתמשך אינו נחוץ ועלותו לבריאות ולמשק עצומה. הדברים נכתבו ונאמרו בזמן אמת כאן ובבמות אחרות החל מאמצע ינואר (כאשר הקורונה כמעט ולא נודעה) ובהמשך תוך כדי האירועים

05.06.2020, 02:54

מאמר חשוב.
א. עמדות אלו נכתבו עוד בטרם החל גל ההדבקה ואולם לא ניתנה להם כמעט במה. בין הערכות משרד הבריאות - 20,000 מתים וכיו"ב (שנכתבו ברוח המפקד = כלכלן בהשכלתו) לבין המציאות המרחק רב. להזכירכם, במגפת שפעת החזירים העריך משרד הבריאות כי 45,000 ישראלים ימותו מהמחלה.
ב. השוואה של יותר מ 150 מדינות בעולם מגלה שאין כל קורלציה בין מדיניות הסגר ( על פני טווח אפשרויות רחב) לבין כמות הנדבקים והמתים.
ג. נזקי הסגר, בחיי אדם, מעבר לנזקים הכלכליים מתחילים להתברר וילוו אותנו עוד שנים רבות.
ד. התנהלות שערורייתית של משרד הבריאות, תוך מידור גורמים מקצועיים, ובעיקר רופאים מקבלת ההחלטות - צריכה להיחקר, ואולי קוראי אתר זה אמורים להיות הראשונים שקוראים לכך !

05.06.2020, 10:36

אלו שביקרו בחריפות את דר' יחזקאלי ואף באגרסיביות מילולית, כנראה לא סתם באנונימיות, ועל ראשם אולי בוער הכובע.
הוא העלה נקודות חשובות. חלק מהדברים נאמרו על ידי אנשים שונים, ובשלבים מוקדמים של המשבר, ולא זכו להתייחסות. משרד הבריאות השתלט על ניהול המשבר ללא כל יכולת מובנית לניהול משבר כזה, וללא התחשבות בידע ויכולת של גופים מחוץ למשרד (למשל מחדל המעבדות, מחדל כניסת החולים דרך נתב"ג ועוד). ומה שבדיעבד - גם חשוב להבין, כי המשבר לא הסתיים וחייבים כבר עכשיו לנתח את המהלכים השגויים, לטובת ההחלטות בהמשך.