כירורגיה אונקולוגית מורכבת בקרב קשישים מציגה דילמה אתית מאתגרת עבור הרופאים המטפלים. כדי להגיע להחלטות מושכלות, יש להביא בחשבון מספר רב של גורמים קריטיים. הדבר דורש התייחסות של צוות מומחים רב תחומי הכולל אונקולוגים, מקרינים, רדיולוגים, פתולוגים וכירורגים אונקולוגים. יחד עם זאת, בסופו של דבר, המטופל והכירורג האונקולוג הם שצריכים לקבל את ההחלטה יחד לגבי ביצוע ההליך.
ניתוח ע"ש וויפל בקשישה בת 89
ניקח כדוגמה מקרה ספציפי – המקרה של רוזה: רוזה, אישה מקסימה בת 89, אובחנה עם סרטן לבלב ונזקקה לניתוח ע"ש וויפל. כידוע, ניתוח ע"ש וויפל קשור בסיכון גבוה במיוחד לסיבוכים (כ-35%) ושיעורי תמותה של 2.5% עד 4% [1]. ניתן להניח כי הסיכונים גבוהים יותר באוכלוסיה המבוגרת.
קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח המורכב במקרה של רוזה היתה קשה במיוחד. צוות הרופאים נדרש להתייחס למספר גורמים ספציפיים למטופלים קשישים. אם באדם צעיר, בעת קבלת החלטות, אנו בוחנים את רמת האגרסיביות של הגידול, הסיכוי לריפוי והסיכון הגבוה לסיבוך ותמותה הקשורים בניתוח מסוג וויפל, במקרה של רוזה, על הצוות להתייחס בכובד ראש גם לסיכונים נוספים, כגון: הידרדרות במצב התפקודי של הקשישה, אובדן העצמאות והצורך בטיפול סיעודי, ככל הנראה, למשך כל המשך החיים.
אצל קשישים, על המנתח להתייחס לא רק לגילו הכרונולוגי של המטופל אלא גם, ואולי אף חשוב מכך, לגילו הפיזיולוגי. גילו הפיזיולוגי של אדם הינו שקלול הטומן בתוכו את הפרמטרים הבאים: מצב נפשי, מחלות רקע, יכולת הניידות של המטופל, עצמאותו התפקודית של המטופל ורמת השבריריות. ישנם כלים רבים אשר יסייעו לנו בהערכת הפרמטרים שהזכרתי כגון: "ציון השבריריות הקלינית" (frailty index), מדידות סרקופניה ועוד [2-6]. כמו בשאר האוכלוסיה, כלי איכותי לניבוי יכולתו של החולה לעמוד בהצלחה באתגרי ההחלמה מניתוח מורכב הוא ציון האיגוד האמריקאי להרדמה (scoreיASA) [7]. ציון זה הוא למעשה כימות של חומרת מחלות הרקע ומצבו הכללי של המטופל.
במקרה של רוזה, למרות גילה הכרונולוגי - 89, היא אישה עצמאית לחלוטין בפעילותה היומיומית, אין לה בעיות בריאותיות כרוניות ואין שום עדות לסרקופניה.
"עם השנים הבחנתי כי חולים המסוגלים לעלות שתי קומות במדרגות ללא עצירה, לרוב מצליחים גם להתמודד בהצלחה עם ניתוחים מורכבים"
ד"ר שחר לקס. צילום: מוריה פרץ דהן
באופן אישי, אימצתי מבחן נוסף שעוזר לי בהערכת מצבו של מטופל המציג יכולת גבולית להתמודד בהצלחה בניתוח גדול - מבחן עליית המדרגות. כאשר אני נאלץ לקבל החלטה לגבי כשירות המטופל, אני ניגש עימו לחדר המדרגות ומבקש ממנו לעלות יחד איתי. עם השנים הבחנתי כי חולים המסוגלים לעלות שתי קומות במדרגות ללא עצירה, לרוב מצליחים גם להתמודד בהצלחה עם ניתוחים מורכבים וקשים [8]. במקרה של רוזה, הייתי צריך לעצור אותה אחרי שלוש קומות, כשהתחלתי להתעייף.
בספרות הקיימת כיום, ישנם מספר מחקרים המדגימים רמת בטיחות מקובלת באוקטוגנרים [9]. כמו כן, התכנית הלאומית לשיפור איכות הכירורגיה (NSQIP) של המכללה האמריקאית למנתחים (ACS) מציעה כלי מקוון חינמי שמטרתו לסייע למטפל בקבלת החלטות. הכלי משקלל בתוכו פרמטרים קריטיים כגון סוג הניתוח וציון השבריריות. הכלי אומן על נתונים של כ-4.3 מיליון ניתוחים [10]. הכלי מסייע בחיזוי שיעור הסיבוכים הצפוי למטופל אך בנוסף מתייחס באופן נקודתי לחולים הגריאטריים. במקרה זה, הכלי ייתן לנו חיזוי גם בנוגע למצבו התפקודי של הקשיש, הסיכוי שלו לשחרור למסגרת סיעודית, דליריום לאחר הניתוח וצורך בעזרי ניידות (אצל אלה שלא נזקקו להם בטרם הניתוח). הכלי מאפשר לנו, המטפלים, להעמיק את הדיון עם המטופל ומשפחתו ולהיכנס לפרטים ולדקויות שרלוונטיות באוכלוסיה הגריאטרית בלבד.
כאשר אנו עומדים בפני דילמת הניתוח, אנו מביאים בחשבון כמובן גם את רמת האגרסיביות הביולוגית של הגידול. אדנוקרצינומה של הלבלב ידועה בהתנהגותה האגרסיבית - רק 10% מהמטופלים מגיעים לריפוי מלא [11]. הרוב המכריע של החולים מתייצגים עם מחלה מקומית מפושטת או גרורתית ואינם ניתנים לכריתה כירורגית. מתוך אלה שעשויים להגיע לריפוי בזכות הניתוח, עדיין הרוב יחוו הישנות ובסופו של דבר ייכנעו למחלתם.
גורמים המנבאים הישנות מחלה: דרגת הגידול, מצב שוליים, כמות בלוטות לימפה נגועות, מעורבות כלי דם וגודל הגידול. בכל החולים, ובמיוחד בקרב קשישים, יש להתייחס בכובד ראש לגורמים אלה על מנת לקבוע את הסבירות להשגת ריפוי מלא.
סביר להניח שלא נציע ניתוח לחולה קשיש עם גידול מסוג poorly differentiated של 4 ס"מ עם בלוטות לימפה נגועות מרובות, מעורבות ורידית משמעותית, ושוליים מאוימים. לעומת זאת, חולה עם גידול מסוג well differentiated בגודל של 1 ס"מ, ללא עדות למעורבות בלוטות או כלי דם, כפי שהיה במקרה של רוזה, עשוי לצאת ברווח מניתוח ע"ש וויפל.
אחת האסטרטגיות שאנו משתמשים בהן בכדי לעזור לנו לבחור טוב יותר חולים המתאימים לכריתה כירורגית היא הגישה הכימותרפית הניאו- אדג'ובנטית. היתרון בגישה זו הוא היכולת "לקנות זמן" לפני הניתוח כדי לראות מי הם המטופלים שמפתחים גרורות שמתקדמות במהירות וניתן לחסוך מהם ניתוח מיותר עם הסיבוכים והתמותה הנלווים אליו. לצערנו, אסטרטגיה זו בעייתית בקרב קשישים כיוון שרבים מהם בעלי סובלנות מינימלית לכימותרפיה.
בן 71 עם סרטן בלוטת התריס
בקצה השני של הספקטרום, נתבונן בדוגמה של תיאודור, בן 71, מטופל כשבע שנים בהמודיאליזה עם מחלת אי ספיקת לב מאוזנת היטב, סוכרת ויתר לחץ דם, אשר אובחן עם סרטן בלוטת התריס הפפילרי בגודל 3 ס"מ.
במקרה זה עלינו להביא בחשבון גם את תוחלת החיים הממוצעת של חולים בהמודיאליזה – חציון זמן הישרדות של כחמש שנים, בהשוואה לפרוגנוזה של סרטן בלוטת התריס מסוג well differentiated, שסביר מאוד שלא יתקדם משמעותית או יהפוך למחלה גרורתית בטווח של חמש שנים עד טווח של עשר שנים. במקרה זה, למרות שכריתת בלוטת התריס היא פרוצדורה בטוחה למדי, שימור המצב הקיים יהיה חלופה סבירה עבור החולה.
יתרה מכך, כאשר מטפלים בקשישים, עלינו לשקול ברצינות אפשרויות טיפול אלטרנטיביות, גם אם אינן מוגדרות כטיפול המקובל בחולים צעירים יותר, אך הן עשויות לספק פשרה טיפולית מספקת בחולים בסיכון גבוה.
דוגמה נפוצה לכך היא זו של מרגלית, אישה בת 92 שחיה בדיור מוגן עם מטפלת במשרה חלקית וחלתה בסרטן שד – ER+ PR+ Her2neu negative 2.5cm ללא עדות לגרורות. אמנם, הטיפול האופטימלי המקובל במצב זה יהיה פרוצדורה ניתוחית, אך בחרנו לטפל בה בטיפול אנטי-אסטרוגן בלבד. טיפול זה אינו מביא לריפוי ברוב המטופלים, אך הוא מאפשר טיפול בגידול שלה במידה מספקת ללא סיכון מיותר או להידרדרות במצבה התפקודי, אשר צפוי אצל מטופלים קשישים שעוברים ניתוח, על אחת כמה וכמה בהרדמה כללית. דוגמה זאת מבהירה שההבנה של הביולוגיה של המחלה כמו גם הידע שלנו לגבי אפשרויות טיפול חלופיות הם שמאפשרים לנו לקבל את ההחלטות הטובות ביותר בחולים קשישים.
גילנות בטיפול בחולים מבוגרים
הדיון על ניתוח בחולים קשישים מושפע פעמים רבות משיקולים הקשורים בתוחלת חיים. חשוב שלא נטעה ונניח שמכיוון שתוחלת החיים הנוכחית בישראל היא 82.7 שנים, לחולה בן 75 נותרו רק שבע שנים לחיות בממוצע [12]. חשוב להבין את המושג "conditional survival", שפירושו שמרגע שאדם שרד עד גיל מסוים, סיכויו לשרוד עד גיל מבוגר משמעותית מתוחלת החיים הכוללת עולים [13]. המושג מוסבר היטב במחקר נורבגי אשר הדגים כי לאישה בת 92 המסוגלת לקום ממצב ישיבה מבלי להשתמש בידיה יש סיכוי של 50% להגיע לגיל 100.
"הביולוגיה של גידולים בקשישים עשויה להיות שונה מזו של אותם גידולים בחולים צעירים יותר ולכן, עלינו להיות זהירים כשאנו משליכים את תוצאות הניסויים המחקריים באוכלוסיות צעירות על אוכלוסיית הקשישים"
תפיסות שגויות מובילות אותנו לעתים קרובות לגילנות (ageism) בעת הטיפול בחולים מבוגרים ומחובתנו להימנע מהן. כמו כן, חשוב להבין שחולים קשישים מיוצגים בחסר באופן משמעותי במחקרים, ולפיכך, השלכת המסקנות המתקבלות ממחקרים שבוצעו באוכלוסיות צעירות על אוכלוסיית הקשישים היא טעות חמורה [14]. לחולים מבוגרים יש לרוב תחלואה ותמותה גבוהים מהצפוי הקשורים בניתוח ועל כן קשה להעריך את השפעות הניתוח על איכות חייהם. יתרה מכך, הביולוגיה של גידולים בקשישים עשויה להיות שונה מהביולוגיה של אותם גידולים בחולים צעירים יותר ולכן, עלינו להיות זהירים כשאנו משליכים את תוצאות הניסויים המחקריים על אוכלוסיית הקשישים.
לסיכום, ההחלטה לבצע ניתוחים אונקולוגיים מורכבים בקרב חולים קשישים דורשת צוות רב תחומי השוקל את גיל המטופל, מחלות הרקע ושבריריותו, כמו גם את המורכבות והסיכונים של הניתוח, טיפולים אלטרנטיביים, האגרסיביות של הגידול והסבירות להשגת תוצאה אונקולוגית מוצלחת.
תפקידו של האונקולוג הכירורגי לארגן את הצוות הרב תחומי, לאסוף את המידע, להוביל את הדיון, ובסופו של דבר לקשר את ההחלטה הזו למטופל ולמשפחתו, באופן שיוכלו להבין את ההיגיון העומד מאחורי ההחלטה שהתקבלה. כך נוכל להקל על המטופל ובני למשפחתו בקבלת ההחלטה באם הם מעוניינים לעבור את הניתוח המורכב. כמובן, תפקידם של האונקולוג הכירורגי וכל הצוות הרב תחומי אינו מסתיים בניתוח, אלא ממשיך בטיפול הדוק בחולה ובמשפחה בתקופה שלאחר הניתוח, ההחלמה והמעקב ארוך הטווח.
ספרות:
- Böttger TC, Junginger T. Factors influencing morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy: critical analysis of 221 resections. World J Surg. 1999;23(2):164-172. doi:10.1007/pl00013170
- Mogal H, Vermilion SA, Dodson R, et al. Modified Frailty Index Predicts Morbidity and Mortality After Pancreaticoduodenectomy. Ann Surg Oncol. 2017;24(6):1714-1721. doi:10.1245/s10434-016-5715-0
- Robinson TN, Wu DS, Pointer L, Dunn CL, Cleveland JC Jr, Moss M. Simple frailty score predicts postoperative complications across surgical specialties. Am J Surg. 2013;206(4):544-550. doi:10.1016/j.amjsurg.2013.03.012
- Martin FC, O'Halloran AM. Tools for Assessing Frailty in Older People: General Concepts. Adv Exp Med Biol. 2020;1216:9-19. doi:10.1007/978-3-030-33330-0_2
- Rom H, Tamir S, Van Vugt JLA, et al. Sarcopenia as a Predictor of Survival in Patients with Pancreatic Adenocarcinoma After Pancreatectomy. Ann Surg Oncol. 2022;29(3):1553-1563. doi:10.1245/s10434-021-10995-y
- Du Y, Karvellas CJ, Baracos V, Williams DC, Khadaroo RG; Acute Care and Emergency Surgery (ACES) Group. Sarcopenia is a predictor of outcomes in very elderly patients undergoing emergency surgery. Surgery. 2014;156(3):521-527. doi:10.1016/j.surg.2014.04.027
- Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. ASA class is a reliable independent predictor of medical complications and mortality following surgery. Int J Surg. 2015;18:184-190. doi:10.1016/j.ijsu.2015.04.079
- Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia. 2005;60(6):588-593. doi:10.1111/j.1365-2044.2005.04181.x
- Levi ST, Gough BL, Darcy CE, Petrelli NJ, Bennett JJ. Pancreatic resections: 30 and 90-day outcomes in octogenarians. Surg Oncol. 2021;37:101319. doi:10.1016/j.suronc.2020.01.002
- American College of Surgeons Website. NSQIP calculator. Accessed on 13/7/2023.
- National Cancer Institute. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program.
- The World Bank Data Catalog.
- Hieke S, Kleber M, König C, Engelhardt M, Schumacher M. Conditional Survival: A Useful Concept to Provide Information on How Prognosis Evolves over Time. Clin Cancer Res. 2015;21(7):1530-1536. doi:10.1158/1078-0432.CCR-14-2154
- White MN, Dotan E, Catalano PJ, Cardin DB, Berlin JD. Advanced pancreatic cancer clinical trials: The continued underrepresentation of older patients. J Geriatr Oncol. 2019;10(4):540-546. doi:10.1016/j.jgo.2018.11.001
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
