בסדרות רפואיות בטלוויזיה, הגיבורים הם תמיד רופאים שפותרים בעיות; כירורגים בחדרי ניתוח שנלחמים על חיי מטופלים. לא תראו סדרה שהגיבור שלה הוא רופא משפחה, המעודד אנשים להליכה ולתזונה נכונה. הסיבה לכך היא שהתרבות משקפת חברה שהתפישה הרווחת בה לא עוסקת בבריאות או בשימורה. הרפואה המערבית מתרכזת בעיקר במחלות.
במובנים רבים, התרופות החדשות למחלת האלצהיימר משקפות את התפיסה הזו ואת הבעייתיות שבה. באופן מוכח, מניעת אלצהיימר ודמנציה מפחיתה בכ-50% את הסיכון לחלות במחלות חשוכות מרפא אלו. אולם, ככל שזה בהישג יד, לרוב זה לא באמת מעניין אותנו: לעבור לתזונה ים תיכונית, לצרוך אלכוהול בכמות קטנה או להיות פעילים גופנית (ודווקא פעילות מתונה של 150 דקות הליכה בשבוע היא המומלצת).
כך גם לגבי ההמלצות האחרות ברשימה: טיפול בהפרעות ראייה, שמירה על רמות נמוכות של כולסטרול רע, ומחקרים נוספים המוכיחים את חשיבותם של תרגולי יוגה ומיינדפולנס; פעילות אוריינית (כתיבת מכתבים, משחקי קלפים ופזלים, קריאה) - כל אלה ישאירו אותנו חצי ערים במקרה הטוב. במקום לדבר על מניעה, אנחנו עסוקים בתרופות החדשות ובפריצת הדרך שהן מתקשות למעשה להביא.
עד היום לא יודעים איך דמנציה ואלצהיימר מתפתחות ואין הבנה של הגורמים השונים ושל מערך יחסי הגומלין ביניהם, ולכן קשה לייצר פתרונות
מתוך גורמים רבים אפשריים להתפתחות מחלת הדמנציה ואלצהיימר, המחקר ב-20 השנים האחרונות מתמקד בשני גורמי סיכון עיקריים: עמילואיד וטאו. אבל גם אם נפתור את שניהם - וזה לא המצב כרגע - נותרו עדיין גורמים רבים אחרים שמידת השפעתם ומעורבותם לא מובנת לחלוטין. ואם אין הבנה, איך אפשר למצוא טיפול? במילים אחרות: אם עד היום לא יודעים איך דמנציה ואלצהיימר מתפתחות ואין הבנה של הגורמים השונים ושל מערך יחסי הגומלין ביניהם, קשה לייצר פתרונות.
פריצת הדרך עוד לא מספקת פתרון
דמנציה ואלצהיימר נוצרות בין השאר כשחלבוני עמילואיד המצויים במוח בריא עוברים שינוי פתולוגי, משתחררים מהתאים ופורצים לתוך המוח, תוך שהם נדבקים זה לזה, עד שנוצרות קישריות גדולות של עמילואיד פגום, ששוקעות והורגות את תאי המוח - פעמיים. פעם אחת, באופן ישיר, כיוון שקישריות העמילואיד הפגום שוקעות בחלל שבו הן לא אמורות להתקיים, וכך פוגעות בתאי המוח ישירות. ופעם שנייה, בעקיפין, מהתגובה הדלקתית של המוח, שתוקפת את העמילואיד מבחוץ, אך בדרך פוגעת ברקמת המוח הבריאה שסביב.
התרופות החדשות מפרקות את הקישריות ומאיינות את העמילואיד הפגום, ואם זה היה המנגנון היחיד או העיקרי אפשר היה לראות ריפוי או האטה משמעותית, מה שאינו קורה ולכן פריצת הדרך, נכון לעכשיו, לא מספקת פתרון
התרופות החדשות מפרקות את הקישריות ומקטינות אותן, אבל לא בהכרח משנות את מהלך המחלה. ראשית, כי אם העמילואיד כבר שקע, ייתכן שנעשה נזק בלתי הפיך ומאוחר מדי לתקן אותו. ושנית, כי למרות תיקון העמילואיד, המנגנונים האחרים, שאין עליהם עדיין ידע מספק, חשובים לא פחות בגרימת המחלה.
בנוסף, יש גם סיבוכים של הטיפול בקרב חלק מהמטופלים הנוטלים את התרופות החדשות. הוצאת העמילואיד גורמת לתגובת כלי הדם במוח, ובחלק מהמקרים לדימומים ואף למוות - 22% מהמטופלים בלקנמאב ו-37% בדוננמאב פיתחו תגובה כפי שהודגם בהדמיות מוחיות.
אבל יש בכל זאת סיבה חלקית להתלהבות, כי התרופות שהיו בשימוש בעבר כאקסלון ודונפזיל טיפלו בתוצאה - הן העלו את ריכוזי הרמות של חומרים במוח שירדו עם המחלה. במילים אחרות: אם העמילואיד ששוקע הורג תאי מוח, ולכן אין מספיק תאים שייצרו חומרים הנחוצים למוח, התרופות הישנות אפשרו להעלות את רמת החומרים החסרים. לעומת זאת, התרופות החדשות מכוונות לראשונה למחלה עצמה ולאחד המנגנונים המחולל את המחלה.
התרופות החדשות מפרקות את הקישריות ומאיינות את העמילואיד הפגום, ואם זה היה המנגנון היחיד או העיקרי אפשר היה לראות ריפוי או האטה משמעותית, מה שאינו קורה. כלומר, פריצת הדרך היא עצם העובדה שבפעם הראשונה מכוונים למנגנון הביולוגי של המחלה במקום לעקוף אותה, אבל פריצת הדרך הזו, נכון לעכשיו, עוד לא מספקת פתרון.
הבדיקות החדשות וסיכון עתידי למחלה
התרופות החדשות מתרכזות בעמילואיד, אבל גם התרופות לטאו, חלבון שנמצא בתוך תאי עצב, כבר בדרך. המחקרים בתחום כבר בשלבי התנסות ויש להניח שתוך כמה שנים, גם התרופות לטאו ישווקו לציבור הרחב.
הטאו הוא תאי עצב ארוכים מאוד שלאורכם מסילות להולכה מהירה ויעילה של החומרים הכימיים המעבירים את האות הרצוי מתא לתא. מסילות אלו מיוצבות על ידי חלבוני הטאו, בדומה לאדנים במסילות רכבת. מסיבה כלשהי, במחלת האלצהיימר, חלבון הטאו בתוך הנוירונים עובר שינוי שפוגם בתפקודו, וכתוצאה מכך המסילות החיוניות לפעולת הנוירונים מאבדות את יציבותן ומתקפלות סביב עצמן בתוך הנוירון ונוצרת מקלעת (Tangle) שמובילה בהמשך למות התא.
גם אם לטאו הפגום אין עדיין פתרון, כיום יודעים לזהות אותו ואת העמילואיד בבדיקות. בהדמיות מוחיות, רואים את השקיעה של העמילואיד במוח, גם כמותית. בדיקות חדשות מזהות גם רמות של עמילואיד וטאו בנוזל השדרה ובדם. שינויים ברמות של עמילואיד וטאו, לעומת הערכים התקינים, מצביעים על קיומה של פתולוגיה ובשלב מוקדם יחסית, עוד טרם האבחנה של אלצהיימר כפי שהיה מקובל עד כה (בלבול והפרעות קוגניטיביות).
הבדיקות החדשות נועדו לזהות את התחלת המחלה מוקדם יותר מכפי שהיה נהוג והן מסוגלות לזהות את התהליך הפתולוגי, אבל תוצאה שלילית לא שוללת סיכון למחלה בעתיד
חשוב להדגיש ולהזהיר, הבדיקות האלו נועדו לזהות את התחלת המחלה מוקדם יותר מכפי שהיה נהוג והן מסוגלות לזהות את התהליך הפתולוגי. אבל תוצאה שלילית לא שוללת סיכון למחלה בעתיד, ולכן אין לראות בהן כלי שבעזרתו נקבע באופן ודאי כי אין סיכון למחלה. המטרה העיקרית של בדיקות אלו היא זיהוי מוקדם של המחלה לצורך טיפול בתרופות קיימות ועתידיות. כמו כן, בשל ריבוי הגורמים להתפתחות המחלה, אין הבדיקות מספקות מענה שלילי חד משמעי.
כאמור, התרופות החדשות עדיין לא הצליחו לשנות את מהלך המחלה. ייתכן כי העמילואיד ששקע במוח לפני הטיפול כבר גרם לנזק מתמשך. ייתכן כי תגובה דלקתית, התוקפת את קשריות העמילואיד ואת המוח סביבן, תמשיך לתקוף גם לאחר נטילת התרופה. היכולת לריפוי מלא תתאפשר לאחר זיהוי כל הגורמים הרבים למחלה וטיפול בהם מוקדם ככל האפשר, רצוי עוד בטרם השקיעה במוח או התפרקות המסילות בנוירונים ובמנגנונים אחרים. ככל הנראה, יהיה צורך לתקוף בעת ובעונה אחת את כל הגורמים האפשריים, ולא להתמקד רק באחד מהם.
להשקיע במניעה
אבל הדרך החכמה והראויה ביותר היא להשקיע במניעה שמפחיתה מלכתחילה בכ-50% את התפתחות המחלה. בחזרה להתחלה ולבעיה האמיתית - הגישה שלנו לרפואה. ברוב המדינות המערביות המתוקנות, תקציבי הבריאות מושקעים בעיקר במערכות טיפול מסובכות ומורכבות, תקציבים רבים מועברים לטובת טיפולים נמרצים, יחידות להשתלות וכירורגיה מתקדמת. מדובר בתקציבי ענק וחלילה לגעת בהם.
לעומתם, כשבוחנים את תקציבי המניעה, התמונה משתנה, והתקציבים קטנים ופחות משמעותיים. לדוגמה, תקציב רב מוקדש לטיפול בשברים לעומת מניעת נפילות, לטיפול שיקומי ואף סיעודי לעומת מניעת הידרדרות בתפקוד ושמירה על בריאות. בסופו של יום, סדרי עדיפויות אלה חלחלו גם לחברה ולפרט, והמודעות למניעה עדיין נמוכה.
דמנציה ואלצהיימר הן מחלות רב גורמיות, ואל לנו להשלות את עצמנו שנמצא הפתרון בדמות התרופות החדשות. תרופות אלו, שהן יקרות וניתנות דרך הווריד, משיגות האטה קצת יותר יעילה בהתקדמות המחלה, לעומת התרופות הקודמות, ורק עבור חלק מהחולים שנמצאים עדיין בשלב התחלתי.
לסיכום, "אל תרכיבו משקפיים, לא קודרות ולא שמחות, הסתכלו נא בעיניים, בעיניים פקוחות" (נתן אלתרמן), או במילים אחרות: המציאות כיום אמנם אינה שחורה, אבל היא קצת פחות ורודה ממה שמציגים. ההבנה שאנו צריכים לכוון למנגנון של המחלה ולא לתוצאה שלה היא תובנה חשובה שהתרופות החדשות ממחישות, אבל תהליך המחקר והפיתוח של התרופות הוא ארוך ודורש אורך רוח. לכן, השאיפה צריכה להיות הגברה של המודעות ועיסוק רב יותר במניעה מאשר בטיפול.
הכותב, פרופ' יורם מערבי, הוא רופא ראשי במערך לגריאטריה ושיקום, הדסה-האוניברסיטה העברית; מנהל מערך שיקום בקהילה, שירותי בריאות כללית ירושלים
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
