גריאטריה

העלייה בתמותה ובסיבוכים לאחר עיכוב בניתוח שבר בירך נובעת בעיקר מגורמי העיכוב ולא מהעיכוב עצמו

החוקרים ביצעו ניתוח רב משתנים שכלל גורמים רפואיים לעיכוב בביצוע הניתוח, ולא מצאו עלייה בתמותה או בסיבוכים כתוצאה מעיכוב של עד 120 שעות בביצוע ניתוח לתיקון שבר בירך

ההנחה הרווחת כיום היא כי על ניתוח לתיקון שבר בירך להתבצע מוקדם ככל האפשר, ומוטב עד 24 שעות ממועד השבר. הנחיות רבות ממליצות לבצע את הניתוח תוך פרק זמן זה, אך המלצה זו אינה מבוססת על ראיות מוצקות.

קיימים חילוקי דעות בספרות לגבי המשמעות הקלינית של עיכוב בביצוע הניתוח – כמה מחקרים הראו כי עיכוב בביצוע הניתוח קשור לעלייה בתמותה, אך מחקרים אחרים לא הדגימו קשר כזה. רוב המחקרים לא התייחסו לגורמים לעיכוב אף שגורמים אלו עלולים להטות את תוצאת המחקרים, שכן במקרים רבים הגורם לעיכוב בביצוע הניתוח הוא גורם רפואי (כלומר צורך בייצוב מצבו של החולה טרם ביצוע הניתוח).

מחקר פרוספקטיבי זה כלל את כל המטופלים שהתקבלו ביחידת שברי הירך בבית החולים במדריד בשנים 20032008. יחידה זו מבצעת טיפול רב תחומי בבני 65 ומעלה שאמורים לעבור ניתוח עקב שבר בירך. נאספו נתונים לגבי משך ההמתנה לניתוח, הגורמים להמתנה ומצבם הרפואי של המטופלים. כמו כן נאספו נתונים לגבי הופעת סיבוכים (השכיחים שבהם היו דליריום, דלקת ריאות, אי ספיקת לב, זיהום בדרכי השתן ופצעי לחץ שלא היו קיימים בעת הקבלה). נבחנה השפעת משך ההמתנה לניתוח על שיעור הופעת הסיבוכים, ובניתוח נוסף של הנתונים נלקחו בחשבון גם מצבו הבריאותי של המטופל, ובהמשך גם הגורמים לעיכוב בביצוע הניתוח (הגורם השכיח ביותר היה מחסור בחדר ניתוח זמין, גורם שכיח נוסף היה מצב רפואי, למשל צורך בהפסקת טיפול נוגד קרישה, צורך בבדיקות רפואיות כגון אקוקרדיוגרפיה לפני ביצוע הניתוח, צורך בייצוב המטופל לפני ביצוע הניתוח וכדומה).

המחקר כלל 2,250 משתתפים בני 65104. עיכוב בביצוע הניתוח היה שכיח יותר בגברים, במקרים של חולי במחלת לב, בסרטן בעבר או ב-COPD ובמקרים של סיכון ניתוחי מוגבר. חציון משך ההמתנה לניתוח היה 72 שעות. 2.5% נותחו מייד, 13.8% נותחו תוך 24 שעות, ו-64.9% נותחו תוך 48 שעות. 98 משתתפים (4.35%) מתו במהלך האשפוז שלאחר הניתוח, ו-45.9% סבלו מסיבוך אחד לפחות.

משך האשפוז של מטופלים שהמתינו זמן ממושך יותר לניתוח היה ארוך יותר, אך הארכה זו מיוחסת בעיקר לאשפוז בעת ההמתנה לניתוח, ומשך האשפוז לאחר הניתוח לא השתנה משמעותית.

כאשר נלקחו בחשבון גיל המטופל, מחלות רקע, נוכחות דמנציה ומצבו התפקודי, נמצא כי רק עיכובים של מעל 120 שעות בביצוע הניתוח קשורים לעלייה בתמותה בהשוואה להמתנה של 48 שעות או פחות (OR=2.14 95%CI 1.25-3.63), ובהופעת סיבוכים משמעותיים (OR=1.66, 95%CI=1.27-2.17).

כאשר נלקחו בחשבון גם סיבות רפואיות חמורות לעיכוב בביצוע הניתוח נמצא כי העלייה בתמותה והעלייה בשכיחות הסיבוכים אינן משמעותיות מבחינה סטטיסטית. גורמים רפואיים לעיכוב בניתוח היו קשורים לעלייה בשיעור התמותה ובשיעור הסיבוכים.

החוקרים מסכמים כי התמותה המוגברת במקרים שבהם היה עיכוב בביצוע ניתוח לאחר שבר בירך מוסברת ברובה על-ידי הגורמים הרפואיים לעיכוב בביצוע הניתוח. רק עיכוב של מעל 120 שעות עשוי להיות קשור לעלייה בסיכון לתמותה ולסיבוכים. המטופלים שעברו ניתוח מוקדם היו צעירים ובריאים יותר, ולפיכך התוצאות בניתוחים אלו היו טובות יותר. לדברי החוקרים המחקר מדגים בבירור כי מצבם הרפואי הגרוע יותר של המטופלים שהניתוח שלהם עוכב הסביר לפחות את רוב העלייה בסיכון הניתוחי. כמו כן, לטענתם ממצא זה מתאים לממצאים במחקרים קודמים אשר הביאו בחשבון גורמים רפואיים לעיכוב בביצוע הניתוח (או לא כללו מטופלים בעלי גורמים כאלה).

לדעתם של החוקרים נראה כי ביצוע ניתוח מוקדם הוא הגישה המועדפת עבור מטופלים ללא התוויות נגד רפואיות אולם יש צורך בבירור נוסף לקביעת מועד אופטימלי לניתוח מטופלים עם התוויות נגד כאלה.

ערכה: ד"ר ורד פרכטר

מקור:

Vidan et al. Causes and Effects of Surgical Delay in Patients With Hip Fracture, Ann Intern Med. 2011 Aug 16;155(4):226-33


נושאים קשורים:  גריאטריה,  שבר בירך,  מחקרים
תגובות